Первое назначение и подбор дозы ингибиторов АПФ лучше проводить в условиях стационара, а затем после получения оптимального терапевтического эффекта проводится длительная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях (от нескольких месяцев до нескольких лет).
При первом назначении ингибитора АПФ проводится острый лекарственный тест с предполагаемой дозой препарата, обычно минимальной, содержащейся в таблетке (например, 12.5 мг каптоприла или 5 мг эналаприла, лизиноприла, 1.25 мг рамиприла), с контролем общего самочувствия больного, измерением АД и ЧСС в течение суток: в первые 3 ч после приема каждые 30 мин, затем каждый час в течение 6 ч и далее через каждые 2 ч. Желательно также исследовать параметры гемодинамики и функции сердца при помощи эхокардиографии и реографии перед назначение ингибиторов АПФ и на высоте его гипотензивного эффекта (через 1-1.5 ч после приема каптоприла, 2-3 ч после приема эналаприла). Тест позволяет определить переносимость препарата, степень снижения АД, влияние выбранной дозы на клинические проявления хронической недостаточности кровообращения, показатели гемодинамики. При хорошей переносимости далее можно постепенно повышать дозировки.
У больных с хронической недостаточностью кровообращения средние терапевтические дозы каптоприла составляют:
для капотена (каптоприла) 75 мг в сутки (по 25 мг 3 раза в день), возможно повышение дозы до 150 мг в сутки (под тщательным контролем АД);
для эналаприла 10-20 мг в сутки в 2 приема; для лизиноприла 10-20 мг в сутки в 1 прием;
для рамиприла 5 мг в сутки в 1 прием, при необходимости можно повысить суточную дозу до 10 мг;
для периндоприла 4 мг 1 раз в сутки;
для цилазаприла 2.5-5 мг 1 раз в сутки;
для беназеприла 10-20 мг в сутки в 1-2 приема.
У больных с хронической недостаточностью кровообращения при исходной артериальной гипотензии лечение следует начинать с минимальных дозировок капотена (каптоприла) — по 6.25 мг 2-3 раза в день под тщательным контролем АД и повышать дозы очень осторожно. Если АД продолжает снижаться, препарат следует отменить.
При длительном лечении ингибиторами АПФ ослабления эффективности при хронической недостаточности кровообращения не наблюдается.
Всасывание эналаприла и лизиноприла в ЖКТ не зависит от приема пищи, в то время как всасывание каптоприла уменьшается на 30-40% при одновременном приеме пищи.
Поэтому каптоприл необходимо принимать только натощак (до еды), эналаприл и лизиноприл — независимо от времени приема пищи. Каптоприл и лизиноприл являются активными формами ингибиторов АПФ, в то время как эналаприл, рамиприл и другие ингибиторы АПФ — неактивными (или пролекарствами), которые в печени превращаются в активные диацидные соединения. Поэтому у больных с нарушенной функцией печени эффективность эналаприла и рамиприла будет снижаться.
Основной путь элиминации ингибиторов АПФ — почечная экскреция. При снижении скорости клубочковой фильтрации выведение ингибиторов АПФ уменьшается, поэтому при нарушенной функции почек дозу ингибиторов АПФ следует уменьшить.
Продолжительность вазодилатирующего действия ингибиторов АПФ превышает период полувыведения и составляет для каптоприла около 10-12 ч, для препаратов II поколения — более 24 ч.
Положительный клинический эффект ингибиторов АПФ (уменьшение симптоматики хронической недостаточности кровообращения, в частности, одышки, увеличение переносимости нагрузок) зависит от исходной активности РААС. По данным КНЦ РАМН при высокоренинной ХСН эффективность ингибиторов АПФ превышает 92%, при норморенинной — составляет 73%.
В. Ю. Мареев (1994) приводит клинические критерии, позволяющие прогнозировать наличие у больного высокоренинной формы ХСН:
низкое пульсовое давление (20 мм рт. ст. и ниже);
высокое ЦВД более 10 мм рт. ст. (шейные вены остаются набухшими в положении больного стоя или сидя);
гипонатриемия ниже 135ммоль/л (после регулярного применения диуретиков и в период, когда мочегонный ответ на привычные дозы диуретиков ослабевает);
периферическая вазоконстрикция (бледно-синюшные и холодные конечности).
В. Ю. Мареев (1994) указывает, что при высокоренинной форме хронической сердечной недостаточности ингибиторы АПФ являются единственным эффективным средством, а использование сердечных гликозидов, вазодилататоров и мочегонных средств практически недейственно. Наряду с этим, ингибиторы АПФ эффективны и при начальных стадиях хронической сердечной недостаточности при нормальной активности РААС.
Влияние ингибиторов АПФ на функцию почек
В литературе широко обсуждается вопрос о влиянии ингибиторов АПФ на функцию почек. Исследованиями Г. Г. Арабидзе (1983), И. Е. Тареевой (1995) было показано, что каптоприл не вызывает органических изменений клубочков почек, улучшает почечную гемодинамику, снижает сопротивление почечных сосудов и увеличивает скорость клубочковой фильтрации как при нормо-, так и при высокоренинной формах хронической сердечной недостаточности. Результаты многоцентровового, плацебо-контролируемого исследования под руководством Lewis (1993) доказали наличие у ингибиторов АПФ нефрозащитного действия.
Они не вызывают почечной недостаточности. Однако следует учесть, что почти все ингибиторы АПФ (кроме фозиноприла) выводятся из организма почками, поэтому при наличии ХПН необходимо снизить оптимальную дозу препарата в 2-3 раза и проводить тщательный контроль за уровнем креатинина плазмы и протеинурии.
