1.Диуретики следует назначать только при появлении первых симптомов и признаков отечного синдрома (Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, 1994). При небольших и транзиторных отеках могут быть – эффективны растительные мочегонные средства, а также употребление арбузов, яблок, виноградного сока, тоже обладающих умеренным мочегонным действием.
2.При 2А ст. хронической недостаточности кровообращения мочегонную терапию рекомендуется начинать с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных диуретиков (25 мг гипотиазида или дихлотиазида, или 0.05 г оксодолина, или 0.02 г бринальдикса). Как правило, достаточно 1, реже 2 таблеток указанных препаратов в сутки. Многие считают оптимальным средством при этой стадии недостаточности кровообращения триампур композитум (сочетание гипотиазида и триамтерена) в дозе 1-2 таблетки в день.
При отсутствии эффекта от тиазидовых соединений и триампура в малых дозах можно повысить их до оптимальных (см. выше) или назначить петлевые диуретики (фуросемид, урегит) вначале в небольших дозах, затем при отсутствии эффекта увеличить дозы до оптимальных. Обычно при 2А ст. нет необходимости в применении петлевых диуретиков.
3.При 2Б ст. наиболее эффективны петлевые диуретики (фуросемид, урегит, буметанид) в виде монотерапии или в сочетании с калийсберегающими диуретиками. Вначале целесообразно использовать средние дозы этих средств, а при отсутствии эффекта повышать их до максимальных. Иногда при 2Б ст. могут оказаться эффективными комбинации тиазидовых мочегонных средств с калийсберегающими диуретиками.
4.При III ст. хронической недостаточности кровообращения препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые целе¬сообразно применять длительно в сочетании с калийсберегающими средствами, например, верошпироном (спиронолактоном). При упорных отечных состояниях целесообразно назначать комбинации мочегонных препаратов в оптимальных дозах, добавляя к каждой комбинации спиронолактон. Диуретический эффект возрас-тает при комбинировании петлевых диуретиков с тиазидовыми, а также при сочетании фуросемида и урегита.
Приводим примерные комбинации мочегонных средств, рекомендуемые при тяжелом отечном синдроме (указаны суточные дозы):
фуросемид — 80 мг
гигютиазид — 100 мг
альдактон – 100 мг
фуросемид – 80 мг
оксодолин — 100 мг
альдактон — 100 мг
фуросемид – 80 мг
триампур композитум – 2-4 таблетки
оксодолин — 50 мг
урегит – 100 мг
альдактон — 100 мг
5. При выборе суточной дозы диуретиков следует помнить о нежелательности и опасности чрезмерного натрийуреза и диуреза. Диуретическая терапия должна проводиться в таких дозах, чтобы суточный диурез не превышал 2500 мл. Доза диуретика подбирается индивидуально, но начинать следует с меньших доз, постепенно повышая их до оптимальных.
А. К. Мерзон (1993) рекомендует пользоваться следующими суточными дозами:
фуросемид – от 20 до 200-300 мг; урегит — от 25 до 150 мг; буметанид — до 1.5 мг; гипотиазид – до 100-150 мг; амилорид — до 15-20 мг; триамтерен – до 200-250 мг.
6.Тиазидовые, тиазидоподобные и калийсберегающие диуретики следует принимать однократно утром, желательно натощак. Время и кратность приема спиронолактона не влияют на его эффект. Суточную дозу петлевых диуретиков можно вводить в 2 приема (например, в 8 и 14 ч за 1 ч до еды). Дробный прием диуретиков способствует более плавному и длительному диурезу.
7.Обычно диуретики применяются внутрь, внутривенное введение производится в следующих случаях:
при развитии у больного острой левожелудочковой недостаточности (отек легких);
при очень тяжелой хронической недостаточности кровообращения, когда нарушена кишечная абсорбция и прием мочегонных средств внутрь малоэффективен.
В тяжелых случаях можно использовать двукратное парентеральное (внутривенное или внутримышечное) введение петлевых диуретиков или внутривенное капельное введение фуросемида в достаточно больших дозах (250 мг и более).
8.На начальном, активном этапе лечения недостаточности кровообращения мочегонные средства рекомендуется применять практически ежедневно, так как перерыв в мочегонной терапии на стадии выраженного отечного состояния усиливает задержку натрия и воды и отдаляет наступление клинического эффекта. Если доза и вид мочегонного препарата подобраны правильно, то будет обеспечен стабильный оптимальный диуретический эффект и побочные явления не разовьются. По мнению Б. А Сидоренко, лишь при неправильно подобранной дозировке, обусловившей чрезмерно большой натрийурез и диурез, приходится делать перерыв на 1-2 дня, чтобы устранить возможные электролитные нарушения.
После наступления значительного улучшения состояния больных, уменьшения одышки, отеков переходят к этапу поддерживающей диуретической терапии. На этом этапе появляется возможность уменьшить дозировки диуретиков и применять их не ежедневно, а через 1-2 дня или даже 1-2 раза в неделю. Разумеется, дозы и кратность приема диуретиков индивидуальны, регламент поддерживающей терапии определяется клинической динамикой.
9. При лечении хронической недостаточности кровообращения и отечного синдрома, возникшего на ее фоне, лечение диуретиками необходимо сочетать с применением ингибиторов АПФ, что значительно усиливает эффект диуретиков.
