6. Производить электрическую дефибрилляцию.
Следует подчеркнуть еще раз, что если имеется возможность произвести электрическую дефибрилляцию, то реанимацию надо начать сразу же с нее. Если невозможно с помощью ЭКГ установить вид остановки сердца, необходимо все равно производить дефибрилляцию, т.е. ее производят \»вслепую\», не теряя времени на диагностические мероприятия и регистрацию ЭКГ.
Если удалось незамедлительно зарегистрировать на ЭКГ фибрилляцию, производится электрическая дефибрилляция. Она является самым эффективным способом купирования фибрилляции желудочков. Сущность метода состоит в синхронизации возбуждения волокон миокарда с помощью сильного электрического воздействия.
Техника электрической дефибрилляции:
электроды дефибриллятора смачиваются изотоническим раствором натрия хлорида, один электрод устанавливается в области верхнего правого края грудины под ключицей, другой — латеральнее левого соска по срединной подмышечной линии. В. В. Руксин (1994) указывает, что один электрод можно установить над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — то под левой лопаткой;
дефибриллятор заряжается до 4.5 кВ (200 Дж);
отсоединяется кабель пациента от электрокардиографа (электрокардиограф из сети не выключается);
выполняющий дефибрилляцию дает команду всем участвующим в реанимации не прикасаться к больному;
убедившись, что никто не прикасается к больному или его кровати, врач дает команду \»Разряд!\» и нажимает кнопку \»Разряд\» дефибриллятора;
продолжаются закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких способом \»изо рта в рот\» или с помощью мешка Амба, дыхательных аппаратов;
присоединяется кабель пациента к электрокардиографу, прекращается массаж на 8-10 с и записывается ЭКГ во II стандартном отведении.
Если первый электрический разряд (200 Дж) не восстанавливает синусового ритма, то незамедлительно наносят второй разряд, а при необходимости и третий (300 и 360 Дж соответственно).
При отсутствии эффекта (т.е. при сохранении фибрилляции желудочков и после третьего разряда) необходимо ввести внутривенно 1 мл 0.1% раствора адреналина, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, в подключичную вену, если она была ранее закатетеризирована, или в локтевую вену. Введение адреналина через вены кисти, предплечья, поверхностные вены нижних конечностей не обеспечивает попадания лекарства в общий кровоток. Если невозможно ввести препарат в вену, его можно ввести эндотрахеально.
Если невозможно ввести адреналин указанными способами, его вводят внутрисердечно. Внутрисердечная инъекция производится слева от грудины между четвертым и пятым ребрами. Используют иглу длиной 9 см. Инъекцию делают под углом к поверхности сердца, а не перпендикулярно. При таком способе после изъятия иглы кровотечение менее вероятно, так как внутрисердечное давление закупоривает отверстие после инъекции. Иглу продвигают до ощущения проваливания и появления в шприце крови. Это указывает на то, что игла находится в полости сердца.
После внутрисердечного или внутривенного введения адреналина продолжают производить непрямой массаж сердца и ИВЛ, кислородотерапию в течение 1-2 мин, чтобы дать возможность подействовать адреналину.
Адреналин увеличивает амплитуду волн фибрилляции и делает ее более восприимчивой к электрической дефибрилляции.
Затем производится еще одна дефибрилляция (400 Дж). В случае продолжения фибрилляции снова повторяется внутривенное или внутрисердечное введение адреналина, после чего продолжаются непрямой массаж сердца и ИВЛ.
При отсутствии эффекта от проведенных выше мероприятий внутривенно или внутрисердечно вводится 50-75 мг лидокаина и снова производится дефибрилляция разрядом 360 Дж.
Э. Гольдбергер и М. Вит указывают, что инъекции лидокаина можно повторять каждые 5 мин, но за 1 ч нельзя вводить более 200-300 мг.
Если введение лидокаина и последующая дефибрилляция не дали эффекта, то внутривенно вводится бретшшй (орнид) в дозе 5-10 мг/кг и производится дефибрилляция разрядом 360 Дж. В дальнейшем при отсутствии эффекта повторяются введение бретилия и последующая дефибрилляция. При отсутствии бретилия возможно повторное введение лидокаина или новокаинамида (1000 мг — 10 мл 10% раствора) с последующей дефибрилляцией.
Для купирования фибрилляции желудочков обычно бывает достаточно 2-4 дефибрилляции. Однако в некоторых случаях их проводят 9-10 раз и более, прежде чем появится синусовый ритм.
При продолжительном проведении реанимации необходимо наладить внутривенное введение натрия бикарбоната в связи с развитием метаболического ацидоза. Введение натрия бикарбоната является частью алгоритма АКА (рис. 7).
