Внутривенное введение жидкости, увеличивающее венозный возврат к сердцу, является одним из способов улучшения насосной функции левого желудочка за счет включения механизма Франка-Старлинга.
Однако, если исходное конечное диастолическое давление (КДД) левого желудочка резко повышено и имеется значительное диастолическое растяжение миокарда, данный механизм перестает срабатывать и дальнейшее повышение давления в полости желудочка будет приводить к уменьшению сердечного выброса, ухудшению гемодинамической ситуации и перфузии жизненноважных органов. Поэтому внутривенное введение жидкости следует проводить под контролем давления заклинивания легочной артерии, которое практически эквивалентно давлению наполнения левого желудочка. При отсутствии возможности катетеризации легочной артерии введение жидкости контролируется измерением ЦВД.
Во время введения жидкости следует самым тщательным образом контролировать признаки застоя в легких (одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации).
Выбор жидкости. При наличии у больного низкого исходного ЦВД, признаков гипонатриемии и обезвоживания целесообразно вводить изотонический раствор натрия хлорида. Во других случаях следует вводить низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, декстрин 40), улучшающие реологические свойства крови и эффективно повышающие внутрисосудистый объем крови. Во избежание нарушений гемостаза суточная доза реополиглкжина не должна превышать 20 мл/кг. Можно использовать также поляризующую смесь с концентрированным раствором глюкозы (500 мл 10% раствора глюкозы, 40 мл 4% раствора калия хлорида, 10 ЕД инсулина). Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 кап/мин.
3.2.1. Внутривенное введение жидкости под контролем давления в легочной артерии
Так как давление заклинивания практически равно давлению наполнения левого желудочка, данный параметр идеален для контроля за внутривенным введением жидкости при кардиогенном шоке. Если не удается провести баллон катетера Swan-Ganz в позицию, необходимую для измерения давления заклинивания легочной артерии, в качестве альтернативы можно использовать мониторирование диастолического давления в легочной артерии.
Введение жидкости противопоказано при давлении заклинивания легочной артерии больше 20 мм рт. ст. Существует следующая стандартная методика внутривенного введения жидкости при шоке под контролем давления заклинивания или диастолического давления в легочной артерии (М. Weil, R. Henning, 1979):
В качестве начальной дозы используется 50, 100 или 200 мл жидкости, данный объем вводится за 10 мин. Начальная доза зависит от исходной величины давления (см. табл. 45).
Дальнейшая тактика зависит от величины давления заклинивания легочной артерии после введения начального объема жидкости:
1.не повышается более чем на 3 мм рт. ст. Риск перегрузки объемом и застоя в легких невысок. Следует продолжать введение жидкости с той же скоростью;
2.повышается на величину 4-7 мм рт. ст. Необходимо прекратить введение жидкости на 10 мин. Продолжать введение жидкости (с уменьшенной вдвое по сравнению с начальной скоростью) можно только в том случае, если спустя 10 мин величина давления в легочной артерии снижается до величины, на 3 мм рт. ст. превышающей исходную или меньшей;
3.повышается на величину более 7 мм рт. ст. Данный результат свидетельствует о серьезном нарушении диастолической функции левого желудочка — внутривенное введение жидкости необходимо прекратить. В этом случае следует использовать другие методы лечения кардиогенного шока.
Скорость инфузии и объем вводимой жидкости зависит от динамики давления заклинивания легочной артерии, артериального давления, клинических признаков шока.
3.2.2. Внутривенное введение жидкости под контролем ЦВД
А. Исходное ЦВД ниже 15 см вод. ст.
Следует ввести начальную тестовую дозу жидкости, равную 200 мл, за 10 минут и зафиксировать изменения АД, ЦВД, данные аускультации легких.
Если ЦВД осталось без изменений или повысилось не более чем на 2-3 см вод. ст. от первоначального уровня, а признаки застоя в легких не появились, необходимо ввести дополнительно 200 мл жидкости за 10 мин.
Если ЦВД продолжает оставаться ниже 15 см вод. ст., артериальное давление стабильно или несколько повышается, признаков застоя в легких нет — жидкость следует вводить внутривенно ка-пельно со скоростью 500 мл/ч до повышения АД и исчезновения клинических признаков шока. Контроль АД, ЦВД, аускультацию легких следует проводить каждые 15 минут. Б. Исходное ЦВД – 15-20 см вод. ст.
Необходимо ввести 100 мл жидкости в течение 10 мин. Если ЦВД остается менее 20 см вод. ст., признаки застоя в легких отсутствуют, следует продолжать введение жидкости со скоростью 200-300 мл/ч. Дальнейшая скорость введения зависит от повышения ЦВД, изменений артериального давления и признаков застоя в легких.
В. Исходное ЦВД превышает 20 см вод. ст.
Внутривенное введение жидкости противопоказано, следует решить вопрос о применении периферических вазодилататоров и инотропных препаратов.
