3. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит

Основой лечения инфекционного эндокардита является антибактериальная терапия.
3.1. Основные принципы антибактериальной терапии
1.Лечение антибактериальными средствами следует начинать сразу же после установления диагноза. Чем раньше начинается лечение, тем лучше прогноз для жизни больного. При правильной антибактериальной терапии, начатой через 2 недели от начала заболевания, выживаемость больных составляет 100%; если лечение начинается позже 8 недель, выживаемость падает до 56% (Friedberg).

2.Необходимо применять большие дозы бактерицидных антибиотиков и вводить их парентерально, предпочтительно внутривенно. Это обусловлено следующими обстоятельствами. Благодаря наличию эндокардиальных вегетации микроорганизмы защищены от бактерицидного действия нейтрофилов, комплемента и антител. Колонии микроорганизмов отделены от кровотока слоем фибрина, агрегатами тромбоцитов, что затрудняет проникновение препарата в очаг инфекции. Недостаточные дозы антибиотиков помимо малой эффективности могут стать причиной появления L-форм, устойчивых к препарату, вызвавшему их образование. По данным О. А. Белокриницкой и соавт. (1995) L-формы стрептококка обнаруживаются у 17% больных при лечении недостаточными дозами пенициллина.
Все вышеизложенное диктует необходимость применения высоких доз бактерицидных препаратов парентерально. \”Септический эндокардит служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием, неэффективны\” (Pelletier, Peteredorf, 1987).

3. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 4-6 недель при раннем и 2-2.5 мес. при поздно начатом лечении (Г. П. Матвейков, 1995). По мнению Pelletier, Petersdorf (1987) в большинстве случаев курс лечения антибиотиками составляет 4 недели. Однако больным с протезированными клапанами, с вовлечением в процесс митрального клапана, а также при существовании симптомов инфекционного эндокардита более 3 мес. лечение антибиотиками следует продлить до 6 недель. Разумеется, сроки антибиотикотерапии индивидуальны, однако лечение должно продолжаться длительно, вплоть до клинического и бактериологического выздоровления, а по мнению А. А. Демина (1987), Ф. И. Комарова (1991) и еще 2-4 недели после этого.

4. Выбор препарата и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя заболевания и чувствительностью микрофлоры к антибиотику. Однако по данным различных авторов возбудителя инфекционного эндокардита из крови не удается выделить у 13.8- 64.6% больных.

Это может быть обусловлено следующими факторами:
предшествующим применением антибиотиков;
неправильной техникой взятия крови;
использованием неадекватных питательных сред (например, L-формы бактерий, анаэробы и др. требуют специальных сред);
локализацией возбудителя в правых отделах сердца;
наличием уремии.

Для того, чтобы получить положительный результат исследования крови на выявление возбудителя заболевания, необходимо соблюдать следующие правила:
производить взятие крови до применения антибиотиков на высоте лихорадки и озноба; не менее 5 раз в течение 24-48 часов, а при тяжелом течении каждые 2 часа; диагностическое значение имеет выделение одного и того же возбудителя в 2 и более пробах;
на исследование следует брать не менее 10 мл крови и сме-шивать не менее, чем со 100 мл среды;
для повышения частоты положительных результатов можно исследовать не венозную, а артериальную кровь, полученную из бедренной артерии (частота полученных результатов достигает 85%);
при отрицательных результатах целесообразно, если позволяет состояние больного, отменить антибиотики на 1-2 суток и повторно взять кровь.

5. В связи с необходимостью быстрого назначения лечения антибиотиками и невысоким процентом (30-40%) положительных гемокультур в наших условиях, практически у всех больных лечение надо начинать, не дожидаясь результатов посевов крови. При этом следует ориентироваться на клинические особенности инфекционного эндокардита и литературные данные о наиболее частых микроорганизмах, вызывающих развитие инфекционного эндокардита. Н. В. Баланин и соавт. (1994) указывают, что наиболее частыми возбудителями этого заболевания являются стрептококки (40-70%) и стафилококки (15-40%). После идентификации возбудителя вносятся соответствующие коррективы в антибактериальную терапию. Программы начала лечения при неизвестном возбудителе представлены ниже.

6. Большинство антибактериальных препаратов выводятся почками и метаболизируются в печени, доза препаратов должна корригироваться в зависимости от степени поражения этих органов.

7. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии антибиотик следует заменить, а при тяжелом, упорном течении проводится комбинированное лечение несколькими препаратами. Некоторые исследователи считают, что антибиотики следует менять каждые 2-4 недели вследствие снижения их эффективности (Г. П. Матвейков, 1995), другие же не считают это оправданным (Weinstein, 1984; О. А. Белокриницкая с соавт., 1995).

8. Для оценки адекватности лечения проводят количественное определение чувствительности возбудителя, т.е. устанавливают минимальную подавляющую концентрацию — самую низкую концетрацию лекарственного вещества, при которой подавляется рост возбудителя, минимальную бактерицидную концентрацию – самую низкую концентрацию, при которой погибает 99.9% патогенных микроорганизмов), измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.

9. До установления возбудителя и при отрицательном результате посевов крови лечение проводится, как правило, двумя антибиотиками. Наилучшей в этих ситуациях считается комбинация цефалоспоринов и аминогликозидов, что оправдано с точки зрения их воздействия на наиболее часто встречающуюся микрофлору при инфекционном эндокардите (Н. В. Баланин, 1994). Можно также воспользоваться комбинацией пенициллина или ампициллина с аминогликозидами.