8. Лечение ранней постинфарктной стенокардии

Ранней постинфарктной стенокардией обозначается стенокардия, развивающаяся в течение первых 2 недель (по некоторым данным — 3-4 недель) после развития инфаркта миокарда.

Ранняя постинфарктная стенокардия относится к категории нестабильной стенокардии, является неблагоприятным прогностическим признаком, чаще возникает после острого не-Q-ИM (В 39% случаев) по сравнению с Q-ИМ (в 17% случаев).
Лечение ранней постинфарктной стенокардии проводится следующим образом.
1.Больному рекомендуется полупостельный режим, разрешается пользоваться туалетом. Больной должен находиться под мониторным наблюдением.
2.Назначается необременительное гипокалорийное питание (1500 ккал в сутки). Необходимо нормализовать стул больного.

3.Следует создать благоприятную психоэмоциональную обстановку, вселяющую уверенность в выздоровлении. Целесообразен прием с этой целью небольших доз седативных препаратов (диазепам, элениум и др.).

4.β-Адреноблокаторы (пропранолол или другие) назначаются только после того, как установлено отсутствие у больного противопоказаний к их применению: левожелудочковой недостаточности, бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, нарушений атриовентрикулярной проводимости. Нецелесообразно применение βадреноблокаторов при типичной стенокардии покоя, так как стенокардия в этом случае может быть обусловлена спазмом коронарных артерий. В такой ситуации из антиангинальных средств рекомендуется применение только нитратов и антагонистов кальция. Дозу препарата постепенно увеличивают до тех пор, пока не будет достигнут адекватный уровень блокады β-адренорецепторов (ЧСС менее 55\»1)- Суточная доза пропранолола вначале может составить 20-40 мг 3 раза в день, в дальнейшем она может быть увеличена до 40-80 мг 3-4 раза в день.

5.Одновременно с р-адреноблокаторами назначаются нитраты — юосорбида динитрат по 5-20 мг под язык или для разжевывания каждые 4 ч. Можно использовать накожно нитроглицериновую мазь, начальная доза обычно составляет 1.5 см каждые 4-6 ч.
Дозировка может быть увеличена до 5 см каждые 4 ч в период бодрствования больного. Мазь наносят на участки кожи площадью 15 см х 15 см. Вместо мази можно использовать нитроглицериновые диски-наклейки.
При комбинированной терапии β-адреноблокаторами и нитратами необходимо контролировать уровень АД и не допускать снижения систолического АД ниже 90-100 мм рт. ст.
Многие кардиологи при выраженных болях в области сердца одновременно с вышеназванными препаратами назначают нитроглицерин внутривенно капельно (методику лечения см. в разделе \»Лечение стабильной стенокардии\»).

6.При сохранении эпизодов стенокардии покоя или плохой переносимости нитратов к проводимой терапии добавляются антагонисты кальция (нифедипин — 10-40 мг 3-4 раза в сутки). Однако антагонисты кальция не должны назначаться, если имеются признаки снижения сократительной способности миокарда.

7.Проводится лечение гепарином и антиагрегантными дозами аспирина (методику см. в гл. \»Лечение неосложненного инфаркта миокарда\»).
8.При повторяющихся эпизодах нестабильной стенокардии больным проводится коронарная ангиография, а в последующем аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика. Обычно хирургическое лечение проводится не ранее чем через 3-4 недели после начала инфаркта миокарда. Однако при тяжелом течении стенокардии оперативное лечение возможно и в более ранние сроки.