9. Лечебная тактика при разрывах сердца

Разрывы сердца являются тяжелейшим осложнением инфаркта миокарда. Они наблюдаются у 2.5-8.6% больных и обычно заканчиваются летально. Различают разрывы внешние (разрыв стенки левого желудочка) и внутренние (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярной мышцы).

9.1.Лечебная тактика при отрыве папиллярной мышцы
Полный или частичный разрыв сосочковой мышцы обычно является фатальным осложнением острого периода инфаркта миокарда. Чаще всего это осложнение развивается спустя 2-10 дней после развития инфаркта миокарда. Разрыв задней сосочковой мышцы встречается при инфаркте заднедиафрагмальных отделов левого желудочка; разрыв передней сосочковой мышцы может возникать при среднебоковом инфаркте миокарда.
Разрыв сосочковой мышцы приводит к острой митральной регургитации и развитию тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозной терапии и приводящей к смерти 90% больных в течение 2 недель. Многие больные погибают от тяжелой левожелудочковой недостаточности в первые 24 ч.

Рекомендуется стремиться стабилизировать состояние больного в течение нескольких недель, а лучше месяцев с помощью следующих мероприятий:
поддержание сердечного выброса, применяя допмин или добутамин;
уменьшение степени регургитации путем снижения градиента давления между левым желудочком и левым предсердием; с этой целью применяются артериальные вазодилататоры — натрия нигропруссид, гидралазин (если только у больного нет артериальной гипотензии).
Методика лечения допмином, добутамидом, нитропруссидом изложена в гл. \»Лечение острой левожелудочковой недостаточности\»;
целесообразна также внутриаортальная баллонная контрпульсация.
В дальнейшем возможна операция на открытом сердце с про-тезированием митрального клапана.

9.2.Лечебная тактика при разрыве стенки левого желудочка
Разрыв стенки левого желудочка наблюдается у 5-10% больных с обширными трансмуральными инфарктами миокарда. В большинстве случаев разрыв происходит в промежутке между 2-м и 10-м днями после развития инфаркта миокарда.
Разрыв стенки левого желудочка сопровождается гемиперикардом (кровоизлиянием в перикард), тампонадой сердца, острой сердечной недостаточностью и практически 100%-ной смертностью.
Если есть подозрение на разрыв сердца, сопровождающийся тампонадой, необходимо немедленно произвести пункцию полости перикарда. Пункцию производят после обработки кожи спиртом и йодом в точке между основанием мечевидного отростка и левой реберной дуг и длинной тонкой иглой, присоединенной к шприцу с 0.5% раствором новокаина. Новокаин вводят по мере постепенного продвижения иглы, которую направляют влево вверх по задней поверхности грудины под углом не более 30% к передней поверхности брюшной стенки. Постоянно потягивают за поршень шприца до появления в нем крови. Убедиться, что игла находится в полости перикарда, а не в левом желудочке, можно только по четкому улучшению состояния больного в ответ на быструю эвакуацию крови. Чтобы предупредить повторную тампонаду сердца, можно оставить иглу или внутривенный катетер в полости перикарда, пока больной будет транспортироваться в операционную.

Кроме пункции перикарда перед неотложной операцией производится внутривенное капельное вливание полиглюкина, доп-мина. Операция заключается в ушивании места разрыва. До операции можно применить также внутриаортальную баллонную контр пульсацию.
Выживание больного с разрывом передней стенки левого желудочка возможно только в случае немедленного хирургического лечения, а также у больных с неполным разрывом, организующийся тромб и перикард закрывают место разрыва и предотвращают развитие прогрессирующей тампонады сердца.

9.3. Лечение разрыва межжелудочковой перегородки
Разрыв межжелудочковой перегородки или ее перфорация наблюдается реже, чем разрыв стенки левого желудочка. Обычно он развивается в первые 7 дней острого периода инфаркта миокарда. Клиника разрыва межжелудочковой перегородки характеризуется сильной одышкой, острой левожелудочковой недостаточностью с отеком легких, затем развивается картина правожелудочковой недостаточности. Смерть нартупает обычно в течение недели. Однако, как пишут Э. Гольдбергер и М. Вит (1979), если больному проводится медикаментозное лечение приблизительно на протяжении 2 месяцев, то с помощью операции на открытом сердце дефект межжелудочковой перегородки можно устранить. Медикаментозное лечение заключается в применении допмина, вазодилататоров внутривенно капельно (нитроглицерин, натрия нитропруссид). Для стабилизации гемодинамики перед хирургическим лечением необходима внутриаортальная контрпульсация.