3.4. Повышение сократимости миокарда

Сократительную функцию миокарда повышают допамин, добутамин и амринон Эти препараты могут быть использованы у пациентов, у которых все мероприятия, описанные выше, оказались безуспешными

При кардиогенном шоке сердечные гликозиды в целях повышения сократимости миокарда не применяются, а назначаются только для урежения частоты желудочковых сокращений при тахисистолической форме мерцательной аритмии, дополнительно ухудшающей насосную функцию сердца
3.4.1. Использование допамина
Допамин, предшественник норадреналина, рассматривается как средство выбора при лечении кардиогенного шока. Препарат стимулирует несколько видов рецепторов, причем активность в отношении различных рецепторов прямо зависит от используемой дозы
Доза 1, 0-5, 0мкг/кг/мин. Данная доза именуется \”почечной\”, т к вызывает расширение коронарных, церебральных и почечных артерий. Прочие симпатомиметические средства повышают почечный кровоток исключительно за счет увеличения сердечного выброса. Вазодилатирующий эффект препарата связан со стимуляцией дофаминергических DA2-рецепторов, расположенных на мембране гладкомышечных клеток сосудов, а также DА2-рецепторов пресинаптической мембраны. Стимуляция последних ингибирует пресинаптиче-ское высвобождение норадреналина нейронами симпатиче¬ской нервной системы, что способствует вазодилатации.

Доза 5 0-15 0 мкг/кг/мин \”Инотропная\” доза, при которой эффект препарата обусловлен стимуляцией β- адренорецепторов. β1-Стимуляция приводит к повышению сократимости миокарда и увеличению ЧСС, причем ЧСС увеличивается в большей степени, чем при использовании добутамина. β1-Стимуляция дополнительно способствует вазодилатации. При кардиогенном шоке допамин чаще всего применяется в указанной \”инотропной\” дозе. Доза выше 10 0 мкг /кг/мин довольно часто оказывает аритмогенное действие.

Доза>15 0 мкг/кг/мин. Доминирует мощное сосудосуживающее действие, обусловленное стимуляцией альфа-рецепторов. Препарат также вызывает высвобождение норадреналина окончаниями нейронов симпатической нервной системы в миокарде. Применение этой дозы нецелесообразно из-за резкого снижения почечного кровотока. Данный нежелательный эффект допамина предотвращается одновременным введением нитропруссида натрия или альфа-адреноблокатора.

При использовании допамина необходимо помнить о следующих особенностях применения препарата.
Как и другие симпатомиметические средства (кроме добутамина), допамин следует вводить в центральную вену. Введение препарата в периферическую вену вызывает спазм сосудов и способно привести к развитию некротического повреждения кожи. При развитии данного осложнения следует локально подкожно ввести фентоламин (5-10 мг фентоламина развести в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида).
Допамин инактивируется натрия бикарбонатом и другими щелочными растворами.
Допамин метаболизируется бета-гидроксилазой и моноаминоксидазой (МАО), противопоказан у больных с дефицитом МАО и при приеме блокаторов МАО
Противопоказано применение допамина у больных феохро-моцитомой, а также при желудочковых аритмиях.

Расчет дозы допамина: 800 мг препарата (содержимое четырех ампул допамина по 200 мг в каждой) растворяется в 500 мл 5% раствора глюкозы 1 мл смеси содержит 1 6 мг препарата Для более точного дозирования лучше всего использовать педиатрические микрокапельные дозирующие системы (1 мл=60 микрокапель). При этом одна микрокапля раствора содержит 26 7 мкг допамина Для пересчета скорости введения в мкг/кг/мин в микрокапли/мин удобно пользоваться табл 46. При использовании обычной системы для внутривенного капельного введения (1мл=20 капель) скорость введения смеси (микрокапли/мин) следует разделить на 3

3.4.2. Использование добутамина
Добутамин является синтетическим инотропным средством, структурно схож с допамином, но имеет целый ряд особенностей. Препарат представляет собой смесь молекул L- и D-добутамина. D-добутамин является мощным ррадреномиметиком, L-добутамин – сильный α-адреномиметик со слабым β1 и β2-адреномиметическим действием. Он не активирует дофаминергические рецепторы, не вызывает высвобождения норадреналина из расположенных в миокарде пресинаптических окончаний симпатических нейронов.

Особенности действия добутамина по сравнению с допамином:
в малых дозахдобутамин не увеличивает ЧСС (свойство, уникальное для симпатомиметиков), в больших дозах при эквивалентной способности увеличивать сердечный выброс вызывает меньшее повышение ЧСС, чем допамин;
добутамин в большей степени чем допамин снижает давление наполнения левого желудочка;
добутамин обладает менее выраженным аритмогенным действием (возникновение желудочковых аритмий).

Добутамин применяется в дозе от 2.5 до 15.0 мкг/кг/мин. Методика разведения: во флакон, содержащий 250 мг порошка добутамина вводят 10 мл растворителя (5% раствор глюкозы или вода для инъекций), далее все переносится во флакон с 500 мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл такого раствора содержится 500 мкг препарата, а в 1 капле — 25 мкг).
Эффективность использования при кардиогенном шоке несимпатомиметических инотропных средств, таких как амринон и милринон, четко не определена.

3.4.3. Использование изопротеренола
Использование при кардиогенноке шоке β1,2-симпатомиметика изопротеренола (изадрина) в качестве инотропного средства противопоказано. Это связано с тем, что данный препарат, обладая выраженными положительными инотропным и хронотропным действиями, приводит к более резкому росту потребности миокарда в кислороде, чем другие симпатомиметические средства. Этот рост непропорционален повышению сердечного выброса и угрожает расширением зоны ишемии и некроза миокарда. Использовать изопротеренол при кардиогенном шоке целесообразно только кратковременно для повышения ЧСС при брадикардии, связанной с полной атриовентрикулярной блокадой.

3.4.4. Выбор шютропного средства при кардиогенном шоке
Критерием для дифференцированного выбора инотропного средства при гипотензивных состояниях является величина диуреза. При развитии олигурии (<30 мл/ч) препаратом выбора является допамин. При величине диуреза больше 30 мл/ч предпочтительнее использовать добутамин. Допамин и добутамин могут использоваться одновременно: добутамин как инотропное средство + допамин в дозе, увеличивающей почечный кровоток.