1.1. Особенности лечения синусовой брадикардия

Синусовая брадикардия с ЧСС менее 60 МИН\”1 наблюдается в 15% случаев и более характерна для инфаркта миокарда нижней или задней стенки левого желудочка. Обычно синусовая брадикардия обусловлена повышенным тонусом блуждающего нерва. Если частота сокращений желудочков составляет 50-60 мин\”1, нет артериальной гипотензии и желудочковых аритмий, синусовая брадикардия не требует лечения.

Показаниями к лечению синусовой брадикардии при инфаркте миокарда являются:
число желудочковых сокращений менее 50 МИН\”1;
артериальная гипотензия;
сердечная недостаточность;
желудочковые аритмии.

Больному назначается внутривенное введение 0.5 мг (0.5 мл 0.1% раствора) атропина сульфата, при необходимости введение можно повторять через 4-5 ч. Общая доза атропина сульфата не должна превышать 2 мг (2 мл 0.1% раствора). ЧСС следует поддерживать в пределах 60-65 мин-1, не допуская появления синусовой тахикардии, которая может усилить ишемию миокарда.

Необходимо учитывать, что в некоторых случаях атропин в дозе менее 0.5 мг может оказать парадоксальное действие, т.е. усугубить брадикардию и вызвать замедление агриовентрикулярной проводимости. Возможно, это связано с тем, что такие дозы вызывают стимуляцию центра блуждающего нерва в продолговатом мозге или оказывают парасимпатомиметическое действие. Обычно продолжительность лечения атропином составляет 1 сутки.
При отсутствии эффекта от лечения атропином или при наличии противопоказаний для его применения (глаукома, парез мочевого пузыря, гипертрофия предстательной железы) применяются стимуляторы р-адренергических рецепторов — изопротеренол (изадрин, изупрел) внутривенно капельно со скоростью 1-2 мкг/мин или алупент (астмопент) внутривенно капельно 1-1.5 мл 0.05% раствора в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При отсутствии форм для парентерального введения указан¬ных препаратов можно применять изадрин под язык по 5 мг (1 таблетка) каждые 2-3 ч до учащения ритма до 50-60 мин-1.

Лечение стимуляторами β-адренорецепторов противопоказано при сопутствующей желудочковой экстрасистолии, так как эти препараты повышают возбудимость миокарда.
При неэффективности проводимого лечения, сопутствующей артериальной гипотензии, низком сердечном выбросе и прогрессирующей сердечной недостаточности с застойными явлениями показана временная электрокардиостимуляция.

При синусовой брадикардии, сочетающейся с артериальной гипотензией, целесообразно использовать положение больного с приподнятыми на 45° нижними конечностями, что увеличивает венозный возврат, может повысить ЧСС и уровень АД.

Если синусовая брадикардия при инфаркте миокарда длится более 24 ч, сопровождается обмороками, артериальной гипотензией, прогрессирующей сердечной недостаточностью и не поддается медикаментозному лечению, проводится временная венозная электрокардиостимуляция (Э. Гольдбергер, М. Вит, 1979).