5.-5.1. Ранняя реваскуляризация и ограничение размеров инфаркта миокарда

5. Ранняя реваскуляризация и ограничение размеров инфаркта миокарда
Еще в 1974 г. Braunwald и Maroko писали: \»Уменьшение размеров инфаркта миокарда — идея, время которой наступило\». Ограничить зону ишемии и некроза миокарда можно путем:
восстановления коронарного магистрального кровотока и коллатерального кровообращения;
гемодинамической разгрузки сердца.

Восстановление коронарного магистрального кровотока способствует реваскуляризации миокарда и осуществляется с помощью тромболитической терапии (см. выше), а также хирургическими методами (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование). Е. И. Чазов (1992) указывает, что раннюю чрескожную транслюммнальную коронарную ангиопластику следует проводить при неэффективности тромболитической терапии.

Для улучшения кровоснабжения ишемизированного миокарда и, следовательно, ограничения зоны некроза используется также синхронизированная с ЭКГ ретроградная перфузия коронарного синуса артериальной кровью. Во время диастолы артериальная кровь по катетеру подается в коронарный синус, обеспечивая ретроградное (по коронарным венам) кровоснабжение ишемизированного миокарда. Отток венозной крови из коронарного русла осуществляется во время систолы.

Уменьшение гемодинамической нагрузки также ограничивает зону некроза и ишемии миокарда. С целью гемодинамической разгрузки используется метод внутриаортальной баллонной контрпульсации, а также лечение периферическими вазодилататорами и бета-адреноблокаторами. Метод внутриаортальной контрпульсации заключается в том, что раздувание введенного в грудную аорту баллончика в период диастолы вызывает образование ретроградной волны, что вызывает повышение коронарного перфузионного давления и увеличение коронарного кровотока. В период систолы за счет спадения баллончика давление в аорте падает, уменьшается систолическая нагрузка на левый желудочек и, следовательно, снижается потребность миокарда в кислороде.

Для ограничения зоны ишемии и некроза миокарда предложены многочисленные лекарственные средства, но установлено, что ограничить зону некроза могут только нитраты, бета-адреноблокаторы и антагонист кальция дилтиазем.

5.1. Применение нитратов
Нитраты оказывают антиангинальный эффект, снижают после- и особенно преднагрузку на левый желудочек, уменьшают потребность миокарда в кислороде, увеличивают коронарный и коллатеральный кровоток в направлении ишемизированного, но еще жизнеспособного миокарда. Механизм действия нитратов изложен в разделе \»Лечение хронической ишемической болезни сердца\».

В связи с выраженной способностью нитратов ограничивать зону ишемии и некроза миокарда в настоящее время принята тактика — проводить внутривенную инфузию нитроглицерина в течение 48-72 ч всем больным инфарктом миокарда с адекватным уровнем АД (систолическое АД более 100 мм рт. ст.) (Д. Алперт, Г. Френсис, 1994).

А. Л. Сыркин (1991) рекомендует вводить нитроглицерин внутривенно капельно следующим образом: 2 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость инфузии вначале составляет 4 капли в минуту (25 мкг/мин) и затем увеличивается на 2 капли в минуту каждые 5-10 мин. При этом необходимо ориентироваться на уровень АД (систолическое АД должно снижаться на 15-20% от исходного, но не падать ниже 90 мм рт. ст.). Чувствительность к внутривенному введению нитроглицерина очень индивидуальна, так что скорость введения может достигать даже 30-32 капель в минуту. Обычно средняя скорость вливания — 10-15 капель в минуту. При внутривенном введении нитроглицерина на фоне продолжающихся болей доза подбирается с учетом обезболивающего эффекта. При этом обычная терапевтическая доза составляет 50-100 мкг/мин. Внутривенное введение нитроглицерина производится обычно в течение трех, при необходимости — пяти суток.

Внутривенную инфузию нитроглицерина лучше осуществлять с помощью специальных дозирующих приборов — инфузоматов.
Установлено снижение смертности в остром периоде инфаркта миокарда при внутривенном введении нитроглицерина на протяжении от 24 до 72 ч на 49% по сравнению со смертностью в группе больных, не лечившихся внутривенным введением нитроглицерина. Внутривенное введение нитроглицерина особенно показано при осложнении инфаркта миокарда сердечной недостаточностью, отеком легких.

После окончания внутривенных вливаний нитроглицерина переходят на прием нитратов продленного действия внутрь, например, изосорбида динитрата по 20 мг 3-4 раза в день на протяжении всего времени пребывания в блоке интенсивной терапии и в кардиологическом отделении.
Вместо нитроглицерина можно внутривенно вводить изокет (методика изложена в гл. \»Лечение хронической ишемической болезни сердца\») в течение 3-5 суток. У некоторых больных возможно возобновление болевого синдрома при внутривенном введении нитратов (синдром \»коронарного обкрадывания\»). В этом случае внутривенное вливание нитратов отменяется.