СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К МЕСТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Статистика Всемирной организации здравоохранения говорит о том, что 4-6% населения развитых стран в настоящее время страдают сахарным диабетом. При этом по различным данным тяжелое осложнение сахарного диабета, называемое синдромом диабетической стопы (СДС), развивается у 25-65% больных сахарным диабетом, начиная уже с 25-летнего возраста.

Под синдромом диабетической стопы понимается инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.
Являясь поздним осложнением сахарного диабета, синдром диабетической стопы представляет собой патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.

До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы далеко от совершенства. Почти у 50% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Известно, что более половины нетравматических ампутаций в развитых странах выполняется у пациентов с СДС. В России только прямые расходы на ампутацию эквивалентны 1000-1200 долларов США. Совершенствование диагностики и тактики лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 45-85%.

Наряду с коррекцией гликемии и медикаментозной терапией сосудистых нарушений и инфекции\’ к важнейшим элементам эффективной терапии диабетической стопы относятся:
• лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
• местное лечение язв и ран.
Для разгрузки применяется методика иммоби-лизирующих разгрузочных повязок (ИРП), для которой применяется комбинация жесткого и полужесткого иммобилизирующего полимерного материала ЗМ Scotchcast и ЗМ Soft Cast. Эта современная методика разработана в Эндокринологическом научном центре РАМН (Москва) и предписана Министерством здравоохранения РФ к обязательному использованию во всех кабинетах и отделениях диабетической стопы. В нашей стране специалисты эндокринологи и хирурги должны шире внедрять экономичную и высокоэффективную методику ИРП в практику здравоохранения, тем более что результатом ее приме-
нения является значительное снижение инвали-дизации и сокращение сроков нетрудоспособности пациентов.
Выбор повязки (раневого покрытия) для местного лечения
Для достижения успешного результата лечения принципиально важным является правильный выбор повязки (раневого покрытия).

Современные раневые покрытия должны соответствовать требованиям к идеальной повязке:
• удалять избыток экссудата и токсические компоненты;
• поддерживать достаточную влажность в ране;
• обеспечивать газообмен;
• поддерживать температурный режим;
• не промокать;
• защищать рану от вторичного инфицирования;
• не содержать частиц и контаминантов;
• обеспечивать удаление без травмы.

Объясняются эти требования достаточно просто. Исследования подтверждают важность сохранения влажной среды в ране, позволяющей эпителиальным клеткам перемещаться по ее поверхности, создавая островки эпителизации. Влажная среда способствует естественному аутолизу некротических тканей, предотвращает высыхание нервных окончаний и тем самым способствует снижению боли. В то же время, избыток экссудата способен вызвать мацерацию кожи, поэтому баланс между скоростью экссудации раной и абсорбции повязкой должен быть оптимальным.
Адекватное поступление кислорода существенно на всех стадиях заживления раны, поэтому накопление гноя и фибрина, ухудшающих газообмен, отрицательно влияет на скорость заживления.

Важным для заживления является поддержание постоянной температуры в ране 37°С, обеспечивающей нормальный процесс деления клеток, поэтому смену повязки нужно проводить быстро, не используя холодные растворы для промывания раны.
Промокание повязки делает ее проницаемой для бактерий.
Прилипающие к раневой поверхности повязки, например, марля, при смене повязки травмируют грануляции и образующиеся капиллярные петли, что удлиняет время заживления раны и может вызвать возобновление воспаления.
Всем требованиям к идеальной раневой повязке отвечают новые перевязочные материалы семейства ЗМ™ Tegaderm™, которые применяются не только для лечения диабетических язв, но и других хронических ран, например, пролежней.

Эти повязки можно сочетать с различными лекарственными средствами, например, антибиотиками, антисептиками, ранозаживляющими средвами, ферментами и т. п. Поддержание должной среды заживления является важнейшим фактором для успешного ведения язвенных поражений при синдроме диабетической стопы. Выбор повязок зависит от многих факторов, включая наличие инфекции, количества экссудата и требуемой частоты проверки состояния раневого ложа.

Полиуретановая пена ЗМ Tegaderm Foam является одним из наиболее популярных видов повязок для этой категории пациентов, особенно при умеренном и большом количестве экссудата. Альгинатная повязка ЗМ Tegaderm Alginate
может использоваться при количестве экссудата
от умеренного до большого, а также при гнойно-инфекционных процессах в ране, в то время как гидроколлоидная повязка ЗМ Tegaderm Hydrocolloid рекомендуется при умеренном количестве отделяемого.
При необходимости частой инспекции состояния раны рекомендуются прозрачные повязки ЗМ Tegaderm Absorbent, а также использование не прилипающего к ране контактного слоя ЗМ Tegaderm Contact, защищающего раневое ложе от травматизации во время смены покровных абсорбирующих повязок.

При наличии явлений сухого некроза, обилии фибрина показано применение гидрогелевого заполнителя ран ЗМ Tegaderm Hydrogel, который привносит в рану дополнительную влагу, ускоряет аутолитическое очищение и последующую реэпителизацию язвенного дефекта.
И, конечно, следует помнить о прозрачных пленочных повязках ЗМ Tegaderm Film и Roll, которые незаменимы в качестве защитных водонепроницаемых покровных повязок поверх любых первичных — из марли, альгината, пены и т. д., а также для пролонгации действия лекарственного препарата, внесенного в рану.