7. Хирургическое лечение стабильной стенокардии

Основной целью хирургического лечения ИБС является восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда (реваскуляризация) в случае резистентности к медикаментозной терапии.

Реваскуляризация миокарда производится с помощью следующих операций:
аорто-коронарноеаутовенозное шунтирование;
маммарно-коронарное шунтирование;
транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий;
лазерная ангиопластика коронарных артерий;
внутрипросветная коронарнаяатерэктомия;
непрямая реваскуляризация миокарда.

Аорто-коронарное аутовенозное шунтирование заключается в наложении анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места ее окклюзии или сужения. В качестве трансплантата используют большую подкожную вену бедра. Шунтированию подлежат все коронарные артерии и вторичные ветви, имеющие стеноз более 50% и диаметр более 1 мм (при использовании операционного микроскопа и последовательном шунтировании 2-3 артерий одного бассейна диаметр артерии не менее 0.7 см). Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения, часто сочетается с операцией маммарно-коронарного шунтирования — наложения анастомоза между дистальным концом внутренней грудной артерии и коронарной артерией.
Основным показанием к операции аорто-коронарного шунтирования является стабильная стенокардия напряжения III и IV ФК, не поддающаяся антиангинальной терапии и существенно ограничивающая двигательную активность. Целесообразность операции определяется только после коронарографии. Обычно операция выполняется при обнаружении резко выраженного стеноза основного ствола левой венечной артерии, а также окклюзии или выраженного стеноза проксимальных отделов 2-3 крупных коронарных артерий. Противопоказанием к операции является застойная сердечная недостаточность.

Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий заключается в следующем. Проводят катетеризацию бедренной или плечевой артерии. В просвет артерии вводят баллонный катетер, который устанавливают у устья стенозированной коронарной артерии или ее ветви, затем продвигают его к месту стеноза и производят двух- или трехкратную дилатацию сосуда путем дозированного по силе и времени раздувания баллона.
Показания для баллонной ангиопластики те же, что и для аорто-коронарного шунтирования, но наибольшего эффекта удается добиться у больных с поражением 1-2 коронарных артерий без вовлечения ствола левой коронарной артерии. У 20% больных возможны рестенозы коронарной артерии, что требует повторной дилатации коронарных артерий.

В первые годы после операции прогноз при аорто-коронарном шунтировании и транслюминальной ангиопластике коронарных артерий одинаковый, однако больным, перенесшим ангиопластику, чаще приходится проводить повторное вмешательство в течение первого года после операции. В целях профилактики рестеноза после транслюминальной ангиопластики назначаются антиагрегангы. Наиболее эффективен новый класс ангиагрегантов — моноклональные антитела к гликопротеиду Ilb/IIIa тромбоцитов.

Лазерная ангиопластика коронарных артерий заключается в том, что в коронарную артерию вводится световод и с помощью энергии лазерного излучения производится удаление атеросклеро-тической бляшки без повреждения стенки сосуда.
Лазерная ангиопластика коронарной артерии начала применяться лишь в последние годы, эффективность ее пока окончательно не установлена.
Внутрипросветная коронарная атержтомия основана на радикальном удалении массы атеросклеротической бляшки из просвета коронарной артерии с помощью специального атерэктомического катетера. Он представляет собой механическое устройство, устраняющее стенотическое поражение коронарной артерии путем срезания острым ножом и удаления атеросклеротической бляшки. Коронарную атерэктомию можно применить лишь в проксимальных сегментах крупных магистральных коронарных артерий (калибром 3 мм и более), что связано с размерами катетера.
Непрямая реваскуляризация миокарда производится при невозможности выполнения вышеназванных операций и отсутствии эффекта от антиангинальной терапии. Наиболее часто применяется артериализация вен сердца (наложение анастомоза между аортой и коронарной веной). Она эффективна у 70% больных. Остальные операции (перевязка внутренней грудной артерии, подшивание к миокарду лоскута диафрагмы, создание асептического перикардита) считаются неэффективными и практически не применяются.