1.5. Ступенчатая и дифференцированная терапия больных стабильной стенокардией напряжения

1.5. Ступенчатая и дифференцированная терапия больных стабильной стенокардией напряжения (с использованием трех основных групп антиангинальных средств)

Ступенчатая и дифференцированная терапия позволяет индивидуализировать назначение антиангинальных средств с учетом особенностей течения стенокардии напряжения и ее функциональных классов. Назначение медикаментов производится в три ступени с возрастающим антиангинальным эффектом путем комбинирования препаратов с разным механизмом действия.

I ФК. Медикаментозная антиангинальная терапия, как правило, не проводится. Лечение осуществляется по остальным направлениям лечебной программы, изложенной выше (т.е. нормализация режима труда, быта, устранение психоэмоционального стресса, антиатерогенная диета, метаболическая терапия, устранение факторов риска). При появлении приступов стенокардии назначается нитроглицерин или корватон под язык. Профилактически при предстоящей большой физической, психоэмоциональной нагрузке можно принять 1 таблетку нитроглицерина под язык, или 1 пластинку тринитролонга, или принять внутрь 2 таблетки изодинита, или апплицировать на десну 1 пластинку динитросорбилонга.
Показаны также физические тренировки.

II ФК. Проводятся все вышеперечисленные мероприятия, но кроме того, больному назначается I ступень антиангинозной терапии (т.е. монотерапия одним препаратом из трех групп антиангинальных средств — продленных нитратов, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция).
Монотерапия β-адреноблокаторами многими считается средством выбора, так как β-адреноблокаторы, по данным ряда контрольных исследований, особенно без внутренней симпатомиметической активности, улучшают прогноз жизни за счет снижения смертности и частоты повторного инфаркта миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда, и уменьшает риск возникновения инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией.

Монотерапия β-адреноблокаторами показана преимущественно больным, у которых имеются:
сочетание стабильной стенокардии с гиперкинетическим типом гипертонической болезни;
сочетание стабильной стенокардии с синусовой тахикардией, особенно при физической нагрузке;
сочетание стабильной стенокардии с аритмиями;
сочетание стабильной стенокардии с желудочно-пищеводным рефлюксом (β-адреноблокаторы повышают тонус нижнего сфинктера пищевода) при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом;
сочетание стабильной стенокардии с запорами.

Можно назначать β-адреноблокаторы как монотерапию и другим больным с II ФК. Лечение β-адреноблокаторами проводится с учетом их атерогенного влияния на липидный состав крови, бронхиальную проходимость, других побочных действий. Толерантности к ним нет, они кумулируют и после достижения оптимальной дозы можно перейти на поддерживающую, но необходимо помнить о зависимости от β-адреноблокаторов и отменять их постепенно.

Монотерапия антагонистами кальция показана при сочетании стабильной стенокардии с:
бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхи¬ом;
артериальной гипертензией;
аритмиями (применяетсяверапамил, финоптин, изоптин);
облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей;
атерогенной гиперлипопротеинемией;
активным образом жизни (лица молодого и среднего возраста), так как антагонисты кальция не уменьшают кровоток в скелетных мышцах;
кардиоспазмом;
наклонностью к диарее;
гипертоническим типом дискинезии желчевыводящих путей;
синусовой брадикардией, атриовентрикулярной блокадой I ст. (применяются препараты группы нифедипина).

Антагонисты кальция постепенно кумулируют (верапамил, дилтиазем, но не нифедипин) и поэтому после достижения опти-мальных доз и получения эффекта переходят к поддерживающим дозам. Предпочтение отдают верапамилу и дилтиазему, так как нифедипин, согласно многолетним исследованиям, увеличивает смертность у больных со стенокардией напряжения. В отличие от β-адреноблокаторов антагонисты кальция не улучшают прогноз жизни больных ИБС (согласно многолетним исследованиям).

Монотерапия продленными препаратами показана, если имеются:
стабильная стенокардия напряжения у больных, ведущих малоподвижный образ жизни (пожилые больные, пенсионеры). Этим больным не приходится давать очень часто и в больших дозах нитраты, поэтому толерантность к нитратам у них развивается реже;
сочетание стабильной стенокардии с сердечной недостаточностью.

Следует помнить о развитии толерантности при лечении нитратами и поэтому оптимальные дозы их стараться давать не очень часто в течение дня, если в этом нет необходимости. Прогноз жизни при длительном лечении нитраты не улучшают.
I ступень (монотерапия) в оптимальных дозах назначается на 1 неделю, при отсутствии эффекта переходят на II ступень (лечение двумя препаратами):
β-адреноблокаторы + антагонисты кальция (пропранолол +нифедипин);
нитраты продленного действия + антагонисты кальция (верапамил + дилтиазем);
нитраты продленного действия + β-адреноблокаторы (лучше кардиоселективные с меньшим атерогенным действием, хотя наиболее интенсивное антиангинальное действие у пропранолола).
Как правило, при II ФК II ступень эффективна и переходить на III ступень не приходится.

IIIФК. Лечение начинается со II ступени, при отсутствии эффекта через неделю переходят на III ступень – комбинацию из трех препаратов: нитраты продленного действия + β- адреноблокаторы + антагонисты кальция). К этим препаратам целесообразно добавлять антиагреганты. Вместо β- адреноблокаторов можно применить кордарон.
Следует помнить о развитии толерантности к нитратам и назначать их на 3-4 недели с последующим перерывом на 3-7 дней, после чего чувствительность коронарных артерий к нитратам восстанавливается и их можно назначать снова. В период отмены нитратов можно принимать корватон.

IVФК. Лечение антиангинальными средствами можно сразу начинать с III ступени, как это было изложено выше, но, кроме того, обязательно проводятся лечение хронической недостаточности кровообращения, метаболическая терапия, применяются антикоагулянты и антиагреганты.
Дополнительные практические рекомендации по проведению дифференцированной ступенчатой терапии при стабильной стенокардии напряжения:
при плохой переносимости продленных нитратов можно применить корватон (молсидомин);
β-адреноблокаторы можно заменить кордароном в случае непереносимости β-адреноблокаторов или при наличии противопоказаний к ним;
для комбинированной терапии с β-адреноблокаторами наиболее пригодны антагонисты кальция (нифедипин, коринфар), так как эти препараты не вызывают брадикардии, не угнетают синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость;
длительность лечения стабильной стенокардии антиангинальными средствами определяется функциональным классом и клиническим течением заболевания.

При II ФК лечение показано в периоде обострения и продолжается около 1-1.5 месяцев. При III и IV ФК лечение более длительное, иногда постоянное, однако в периоды улучшения целесообразны перерывы, во время которых продолжается антиагрегантная терапия. Нитраты в связи с развитием толерантности назначают 3-4-недельными курсами с 7-дневным перерывом;
снижение доз и отмена β-адреноблокаторов должны производиться постепенно.