1.12. Лечение при нарушениях внутрижелудочковой проводимости

Приблизительно у 15-20% больных инфарктом миокарда развивается блокада ножек или ветвей левой ножки пучка Гиса.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса регистрируется у 2% больных, но в 40-45% случаев может перейти в полную атриовентрикулярную блокаду, летальность может достигать 46%.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса развивается у 2-5% больных и в 20% случаев может привести к развитию полной атриовентрикулярной блокады, сопровождается высокой летальностью (около 45%).
Блокада левой передней ветви наблюдается у 3-5% больных инфарктом миокарда, левой задней ветви — у 1-2%. Изолированная блокада левой задней ветви пучка Гиса наблюдается обычно при обширном инфаркте миокарда и летальность при этом достигает 42%.
Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней левой ветви при инфаркте миокарда возникает в 1% случаев, но часто прогрессирует в полную атриовентрикулярную блокаду (более чем в 40% случаев), причем летальность может составить 57%.
Таким образом, блокады ножек пучка Гиса, а также ветвей левой ножки при инфаркте миокарда имеют серьезное прогностическое значение. Особенно плохой прогноз имеют двух- и трех-пучковые блокады.
Основным лечебным мероприятием при блокадах ножек пучка Гиса является профилактическая (превентивная) электрокардиостимуляция.
Изолированная блокада передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса крайне редко осложняется полной атриовентрикулярной блокадой и поэтому не требует профилактической электрокардиостимуляции.

Полная блокада правой или левой ножки пучка Гиса, а также блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки является показанием к профилактической установке электрокардиостимулятора.
При трехпучковой блокаде лечебная тактика та же, что и при полной атриовентрикулярной блокаде.
Чрезвычайно важным является вопрос о показаниях к временной эндокардиальной электрокардиостимуляции при инфаркте миокарда.

Д. Алперт и Г. Френсис (1994) для решения вопроса о показаниях для электрокардиостимуляции предлагают применить шкалу риска. Согласно этой шкале, каждое нарушение проводимости оценивается одним баллом (атриовентрикулярная блокада I ст.; атриовентрикулярная блокада II ст. типа Мобитц-2; полная атриовентрикулярная блокада; блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса; полная блокада левой ножки; полная блокада правой ножки). Количество баллов, равное О, 1, 2 и 3 или больше, связано с риском полной поперечной блокады соответственно 1.2%, 7.8%, 25% и 36.4%. Пациент, набравший 2 балла, относится к группе промежуточного риска (25%). Если у больного с передним инфарктом миокарда число баллов составляет 2 или более, то ему показана профилактическая временная электрокардиостимуляция. Больной с аналогичным количеством баллов, но с нижним инфарктом миокарда, вполне подходит для профилактического использования наруж-ного стимулятора.
Показания к временной эвдокардиальной электрокардиостимуляции по Д. Алперту и Г. Френсису (1994):

полная атриовентрикулярная блокада с медленным желудочковым ритмом и расширением комплексов QRS;
атриовентрикулярная блокада 2 ст. типа Мобитц-2 при переднем инфаркте миокарда;
преходящая блокада ножек пучка Гиса;
блокада правой ножки пучка Гиса + появившаяся блокада передней ветви левой ножки;
блокада правой ножки пучка Гиса + появившаяся блокада задней ветви левой ножки;
повторные эпизоды остановки синусового узла, не поддающиеся терапии атропином или требующие многократного введения этого препарата;
синусовая брадикардия, сопровождающаяся стойкими признаками гипоперфузии жизненно важных органов и требующая многократного введения атропина;
появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса, особенно в сочетании с атриовентрикулярной блокадой I ст. (спорно);
появившаяся блокада правой ножки пучка Гиса (спорно).

Имплантация постоянного кардиостимулятора перед выпиской из стационара показана в следующих случаях:
двухпучковая блокада (полная блокада левой ножки пучка Гиса или блокада правой ножки и одной из ветвей левой), возникшая в результате инфаркта миокарда и ведущая к атриовентрикулярной блокаде высокой степени (полной атриовентрикулярной блокаде или II ст. типа Мобитц-2);
постоянная атриовентрикулярная блокада высокой степени, возникшая в результате инфаркта миокарда;
преходящая блокада ножек пучка Гиса в раннем периоде инфаркта миокарда: