1.5.4-1.5.8 Лечение желудочковой экстрасистолии другими препаратами

1.5.4. Лечение β-адреноблокаторами
В ряде случаев желудочковая экстрасистолия, развившаяся в первые 6 ч после инфаркта миокарда и рефрактерная к лидокаину, может успешно купироваться β-адреноблокаторами. Кроме того, эти препараты ограничивают зону некроза.

Внутривенно струйно медленно вводится пропранолол в дозе 0.1 мг/кг, т.е. 5-7 мл 0.1% раствора (1 мл раствора содержит 1 мг препарата) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 мин. В дальнейшем можно принимать прпранолол внутрь по 20-40 мг 4 раза в сутки.
Рекомендуется применение β-адреноблокатора эсмолола (бревиблока). Препарат обладает очень коротким периодом полуэлиминации, так как разрушается эстеразами крови. Действие эсмолола полностью прекращается в течение 30 мин после прекращения внутривенного вливания. Кроме того, он является β1-селективным адреноблокатором.

Эсмолол выпускается в ампулах по 10 мл, содержащих 2.5 г препарата. 5 г (2 ампулы) эсмолола разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. В полученном растворе концентрация эсмолола составляет 10 мг/мл.
Эсмолол применяется в виде внутривенной инфузии. В течение первой минуты вводят до 35 мг препарата (или 500 мкг/кг). В течение следующих 4 мин скорость инфузии составляет 3.5 мг/мин (50 мкг/кг). В дальнейшем скорость введения регулируется в зависимости от ЧСС и уровня АД, обычно она колеблется от 7 до 14 мг/мин (или 100-200 мкг/кг/мин).
Эсмолол с успехом применяется при инфаркте миокарда (когда экстрасистолия обусловлена избыточной симпатической стимуляцией) и при гликозидной интоксикации.

Следует помнить об основных побочных действиях β-адреноблокаторов:
снижение сократимости миокарда; брадикардия;
замедлениеатриовентрикулярной проводимости;
бронхоспазм, мышечная слабость; замаскированная гипогликемия;
артериальная гипотензия.

Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются:
выраженная недостаточность кровообращения;
кардиогенный шок; бронхоспазм;
замедление атриовентрикулярной проводимости.

При использовании (бета-адреноблокаторов целесообразен мониторинг давления наполнения левых отделов сердца (давление заклинивания легочной артерии). β-Адреноблокаторы не следует назначать, если давление заклинивания легочной артерии превышает 25 мм рт. ст.
Имеются данные, указывающие на то, что применение β-адреноблокаторов приводило к уменьшению смертности больных, перенесших инфаркт миокарда с желудочковой экстрасистолией (Н. А. Грацианский, 1992)

1.5.5.Лечение мексилетином
Мексилетин — структурный аналог лидокаина, относится к I классу антиаритмических средств, блокирует быстрые натриевые каналы, уменьшает максимальную скорость потенциала действия. Выпускается в ампулах по 10 мл 2.5% раствора (250 мг). Для купирования желудочковой экстрасистолии вводится внутривенно в дозе 150-250 мг (6-10 мл 2.5% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение 2-5 мин, затем 250 мг в течение 30 мин, 250 мг в течение 1 ч и 500 мг в течение 8 ч.

Существует и другая схема назначения мексилетина: 200-250 мг препарата внутривенно вводится в течение 5-15 мин, далее 250 мг в течение первого часа и 125 мг в течение следующих 2 ч. Поддерживающая суточная доза мексилетина составляет 500-1000 мг.
Можно назначать мексилетин внутрь по 200-400 мг 3 раза в день, при этом максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2-4 ч после приема.

Препарат не вызывает серьезных гемодинамических нарушений при инфаркте миокарда, однако возможны следующие побочные действия:
замедление атриовентрикулярной проводимости;
брадикардия;
диспептические расстройства при приеме внутрь.

1.5.6.Лечение кордароном
Кордарон может применяться для купирования желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда по методике, описанной выше для купирования предсердной экстрасистолии. Д. В. Преображенский (1994) рекомендует следующую методику применения кордарона для купирования желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда: вначале кордарон вводится внутривенно медленно в течение 3 мин в дозе 300-450 мг (6-9 мл 5% раствора в 10мл изотонического раствора натрия хлорида), а затем внутривенно капельно 300 мг в течение 2 часов (6мл 5% раствора кордарона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 30-35 капель в минуту). Максимальная доза кордарона 1200 мг/сут.

При указанной методике введения препарат не снижает сократительной способности миокарда, однако следует помнить о возможном замедлении атриовентрикулярной проводимости и угнетении функции синусового узла.

1.5.7.Лечение дизопирамидом
В литературе имеются сообщения о лечении левожелудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда дизопирамидом (ритмиленом) — 100 мг внутривенно медленно в течение 5 мин (т.е. 10 мл 1% раствора дизопирамида в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), затем внутривенно капельно со скоростью 20-40 мг/ч. Максимальная суточная доза препарата составляет 800 мг.

Препарат обладает кардиодепрессивным действием. Лечение целесообразно проводить с учетом концентрации препарата в крови: концентрация 2-5 мкг/мл соответствует терапевтическому уровню, концентрация 7 мкг/мл оказывает токсическое воздействие.
Можно применять дизопирамид внутрь: первая доза составляет 300 мг, а затем по 150 мг каждые 6 ч. Пик концентрации достигается через 2-3 ч после приема, период полувыведения составляет около 7 ч.
Побочными действиями препарата являются снижение сократительной способности миокарда, замедление атриовентрикулярной проводимости.

Противопоказания к лечению дизопирамидом:
недостаточность кровообращения; кардиогенный шок;
атриовентрикулярная блокада;
блокада ножек пучка Гиса;
увеличение предстательной железы; глаукома.

В настоящее время сформировалась точка зрения, согласно которой дизопирамид лучше не назначать при инфаркте миокарда, за исключением тех случаев, когда другие препараты оказались неэффективными, но имеются четкие показания к проведению антиаритмической терапии.

1.5.8.Лечение пропафеноном
Пропафенон (ритмонорм) сочетает свойства антиаритмических препаратов 1С класса (блокирует быстрые натриевые каналы)и β-адреноблокаторов (является некардиоселективным β-адрено-блокатором).

В литературе имеются сообщения о лечении экстрасистолической аритмии при инфаркте миокарда ритмонормом (Т. Е. Добротворская, 1992).
Препарат выпускается в ампулах по 70 мг в 20 мл раствора глюкозы и в таблетках по 0.15 и 0.3 г. При внутривенном введении препарата разовая доза составляет 1 мг/кг (соответствует 20 мл раствора при массе тела 70 кг), внутривенное введение препарата продолжается в течение 3-5 мин. Повторное внутривенное введение возможно не ранее чем через 90-120 мин.
Внутрь препарат применятся в суточной дозе 450-600 мг (т.е. по 0.15 г 3-4 раза в сутки).

Побочные действия ритмонорма:
нарушения сна, головная боль;
аллергические проявления (покраснение и зуд кожи, экзантемы, крапивница);
замедлениеатриовентрикулярной проводимости;
снижение функции синусового узла, развитиебрадикардии;
возможно усиление недостаточности кровообращения;
лейкопения итромбоцитопения (редко).

Противопоказания к лечению ритмонормом:
острая недостаточность кровообращения;
кардиогенный шок (за исключением аритмической формы);
выраженная брадикардия;
нарушения синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, а также внутрижелудочковой проводимости;
синдром слабости синусового узла;
артериальная гипотензия;
нарушения бронхиальной проходимости.

По мнению Н. А. Мазура (1992), ритмонорм имеет преимущества по сравнению с другими препаратами класса 1С, так как частота побочных эффектов ритмонорма, их выраженность и тяжесть значительно меньше, чем у других препаратов.
Если, несмотря на проведенное антиаритмическое лечение, желудочковая экстрасистолия сохраняется в течение 48-72 ч, проводят длительную пероральную терапию (хинидин по 0.2-0.4 г каждые 6 ч; новокаинамид по 0.5-1 г каждые 4 ч; мексилетин по 0.1-0.3 г каждые 6-8 ч; кордарон внутрь — см. выше).