14.1.- 14.1.6 Применение других препаратов

14.1. Применение непрямых антикоагулянтов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

Весьма эффективными для проведения вторичной профилактики после ИМ являются непрямые антикоагулянты. Они снижают смертность на 32%, частоту повторного ИМ — на 44%. Однако в связи с большой опасностью геморрагии эти препараты у больных, перенесших ИМ назначаются только при высоком риске развития системных тромбоэмболии (мерцательная аритмия, застойная сердечная недостаточность, пристеночный тромбоз левого желудочка). При снижении риска развития системных тромбоэмболии непрямые антикоагулянты отменяют и назначают аспирин.

14.2.Применение аспирина для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

Аспирин при проведении вторичной профилактики после ИМ менее эффективен, чем непрямые антикоагулянты (снижает смертность на 15%, частоту повторного ИМ — на 31%), зато значительно реже вызывает побочные эффекты. Аспирин назначается в дозе 160-325 мг/сут, однако профилактический эффект достигается и при использовании дозы 75-150 мг/сут.

14.3.Применение β-адреноблокаторов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

β-Адреноблокаторы целесообразно назначать всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний. Следует сочетать их с гипохолестеринемическими препаратами из группы вастатинов (симвастатин, правастатин, ловастатин, флювастатин и др.). Эти препарты нивелируют отрицательное влияние β-адреноблокаторов на липидный обмен и, кроме того, значительно уменьшают смертность и частоту повторного инфаркта миокарда. При наличии у больного хронического обструктивного заболевания легких вместо β-адреноблокаторов применяют антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, но не нифедипин или другие производные дигидропиридина).
При наличии опасных для жизни желудочковых аритмий, рефрактерных к лечению β-адреноблокаторами, применяется амиодарон (кордарон).

14.4.Применение сулодексида для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

Д.М. Аронов и соавт. (1995) предлагают использовать для вторичной профилактики после инфаркта миокарда, а также при нестабильной стенокардии препарат низкомолекулярного гепарина сулодексид (вессел). Препарат имеет следующие механизмы действия:
ингибирует активную форму фактора X и в меньшей степени путем соединения с антитромбином III и кофактором гепарина II;
активирует фибринолиз за счет высвобождения активатора фибринолиза из сосудистой стенки;
нормализует уровень холестерина итриглицеридов крови.

Сулодексид по силе антитромботического действия не уступает гепарину, но по сравнению с ним очень редко вызывает геморрагические осложнения и тромбоцитопению. Препарат назначается вначале по 600 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 15 дней; далее по 500 ЕД внутрь (в капсулах) 2 раза в день в течение трех месяцев и более.
Condorelli и соавт. (1994) показали, что сулодексид снижает смертность и частоту повторных инфарктов миокарда у больных, перенесших ИМ.
14.5. Применение ингибиторов АПФ для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

В 1994 г. в Берлине состоялась встреча представителей координационных групп и ведущих исследователей, принимавших учстие в наиболее крупных исследованиях, посвященных применению ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда (AIRE, SAVF, SOID, ISIS-4 и др.). Участники встречи приняли следующие рекомендации:
у больных с признаками дисфункции левого желудочка (симптомы сердечной недостаточности или снижение фракции выброса при эхокардиографическом исследовании), появившимися в любое время после развития острого инфаркта миокарда, необходимо немедленно начинать длительную терапию ингибиторами АПФ при отсутствии противопоказаний;

лечение ингибиторами АПФ можно начинать в первые сутки острого инфаркта миокарда после оценки клинического состояния и гемодинамических параметров (снижение диастолического АД ниже 100 мм рт. ст. является противопоказанием) и назначения других общепринятых средств (тромболитики, аспирин, бета-блокаторы);

лечение ингибиторами АПФ не следует откладывать, учитывая высокую смертность в острую фазу ИМ;
ингибиторы АПФ, назначенные в остром периоде ИМ, можно отменить через 4-6 недель при отсутствии дисфункции левого желудочка;
доза ингибитора АПФ должна подбираться индивидуально.

Ингибиторы АПФ уменьшают частоту повторных ИМ, смертность от ИМ и предотвращают развитие или уменьшают выраженность недостаточности кровообращения. Положительное действие ингибиторов АПФ объясняется предупреждением прогрессирующей дилатации левого желудочка, уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы. Активация этой системы при инфаркте миокарда способствует повышению частоты сердечных сокращений, периферического сосудистого сопротивления, снижению коронарного кровотока, расширению зоны некроза.

14.6. Применение гипохолестеринемических средств для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

В целях вторичной профилактики после ИМ рекомендуются также гипохолестеринемические средства из группы статинов — симвастатин (зокор), npaeacmamuH (липостат), флувастатин (лескол). Подробно о механизме действия этих препаратов см. в главе \”Лечение атеросклероза\”. За последние два года закончены три основных контролируемых двойных слепых исследования статинов (4S -Scandinavian Simvastatin Survival Study, CARE -Cholesterol and Recurrent Events, Западношотландское исследование).

Результаты этих исследований позводяют сделать следующие выводы:
статины – эффективные средства вторичной профилактики у больных с клиническими проявлениями ИБС;
после ИМ они могут быть назначены не только при наличии умеренной или выраженной гиперхолестеринемии, но даже при нормальном уровне общего холестерина в крови;
длительная терапия статинами увеличивает выживаемость не только больных со стенокардией или перенесенным ИМ, но и пациентов с гиперхолестеринемией без клинических проявлений ИБС.

Препаратом выбора среди статинов считается правастатин (липостат) в связи с быстрым проявлением эффекта (Н. А. Грацианский, 1996). При определении показаний к гиполипидемической терапии следует ориентироваться на содержание в крови холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), а не общего холестерина. Терапию следует назначать при уровне ХС ЛНП 125 мг% и более. В процессе лечения содержание ХС ЛНП должно поддерживаться на уровне ниже 125 мг%.