3.1. Тромболитическая терапия. Часть 2

Анизоилированный (ацетилированный) плазминоген — стрептокиназный активаторный комплекс (АПСАК, анистреплаза, эминаза) — неактивный эквимолярный комплекс стрептокиназы и человеческого плазминогена, в котором к активному центру молекулы плазминогена ковалентно присоединена ацильная группа.

АПСАК начинает взаимодействовать с плазминогеном только тогда, когда в крови в результате спонтанного деацетилирования будет восстановлена его ферментная активность. Так как в состав препарата входит стрептокиназа, он обладает антигенными свойствами.
АПСАК вводится внутривенно в виде болюса в дозе 30 мг в течение 2-5 мин. В этой дозе АПСАК по эффективности превосходит 1,500,000 ЕД стрептокиназы.

Тканевой активатор плазминогена (ТАЛ) — представляет собой сериновую протеазу с молекулярной массой 72,000 дальтон, которая синтезируется эндотелиальными клетками сосуда. В кровяное русло ТАЛ секретируется в виде одноцепочечной молекулы с молекулярной массой 70,000 дальтон, которая превращается в двухцепочечную под действием плазмина, трипсина, калликреина или активированного фактора X свертывающей системы крови.
ТАЛ обладает высокой избирательной активностью в отношении связанного с фибрином плазминогена, что обеспечивает его преимущественную активацию на поверхности фибринового тромба.

ТАЛ не обладает антигенными свойствами, не вызывает пи-рогенных и аллергических реакций.
ТАЛ выделяют из ткани матки человека и из культуры клеток человеческой меланомы. В последние годы ТАЛ получают реком-бинантным методом. Одноцепочечный рекомбинантный ТАЛ на¬зывается алътеплазой, двухцепочечный дутеплазой.
Рекомендуется следующая схема введения рекомбинантного ТАЛ у больных с острым инфарктом миокарда: 60 мг в течение первого часа (из них 6-10 мг струйно в течение 1-2 мин), затем по 20 мг/ч в течение второго и третьего часов, т.е. всего 100 мг за 3 ч.

С 1989 года применяются методики \»ускоренного\» введения рекомбинантного ТАЛ. Они значительно более эффективны, чем схема 3-часового введения препарата. Одна из \»ускоренных\» методик введения альтеплазы предложена Purvis et al. (1994): препарат вводится в виде двух болюсов по 50 мг с интервалом в 30 мин.

Создана модифицированная (негликозилированная) форма рекомбинантного ТАЛ — препарат ретеплаза с более длительным Т1/2. Ретеплаза вводится в виде двух болюсов по 10,000,000 ЕД с интервалом в 30 мин. Препарат считается самым эффективным тромболитиком при инфаркте миокарда.
Д. В. Преображенский (1996) приводит следующие данные о частоте реканализации коронарной артерии после лечения тром-болитическими препаратами. Реканализация после лечения стреп-токиназой наблюдается в 43% случаев, АПСАК — в 56%, урокиназой — в 53%, проурокиназой — в 67%, ТАЛ — в 69%. Таким образом, наибольшей фибринолитической активностью обладает рекомбинантный ТАЛ (альтеплаза) и наименьшей — стрептокиназа.

Основные осложнения тромболитической терапии:
кровотечения и внутричерепные кровоизлияния (в 0.1-1% случаев); это осложнение чаще наблюдается при лечении ТАЛ и реже при лечении стрептокиназой;
ретромбоз инфарктобусловившей коронарной артерии после успешной тромболитической терапии встречается примерно в 15-20% случаев. По сводным данным частота реокклюзии составила после лечения ТАЛ — 13%, урокиназой — 10%, стрептокиназой — 9%, АПСАК — 2.4%. Низкую частоту ре-окклюзии инфарктобусловившей коронарной артерии после применения АПСАК объясняют как длительным Т\\/2, так и отсутствием избирательности к связанному с фибрином плазминогену.

Ретромбоз не всегда приводит к развитию повторного инфаркта миокарда. Применение гепарина и аспирина позволяет снизить риск развития ретромбоза и повторного инфаркта миокарда после тромболитической терапии (Я. Гур-ски, В. Дмоховска-Врублевска, 1993).

При развитии кровотечений в ходе тромболитической терапии следует переливать свежезамороженную плазму и применять ингибиторы фибринолиза. В качестве ингибиторов фибринолиза используются следующие препараты:
— (ЭАКК, амикар) — 100 мл 5% раствора вводится внутривенно капельно в течение 30 мин, затем по 1 г/ч до остановки кровотечения;
— гумбикс, стриптосолют обладает малой токсичностью, по антифибринолитической активности в 3 раза превосходит ЭАКК, вводится внутривенно капельно по 1-3 г 3-4 раза в день;
-транексамовая кислота (циклокапрон, френолиз, экзацил) в 10 раз активнее, чем ЭАКК, применяется внутривенно капельно по 1-1.5 г 3 раза в день;
— апротинин (трасилол, контрикал) — ингибитор протеолитических ферментов и фибринолиза, применяется внутривенно капельно по 300,000 ME.

Ингибиторы фибринолиза следует применять для лечения геморрагических осложнений тромболитической терапии с большой осторожностью, лишь при кровотечениях, угрожающих жизни больного, что связано с повышенным риском развития повторного тромбоза при использовании данных препаратов у больных инфарктом миокарда.

Противопоказания к лечению тромболитическими средствами:
острое внутреннее кровотечение;
недавняя (в течение 10 дней) обширная операция, травма с повреждением внутренних органов;
недавняя (в течение 2 месяцев) травма или операция на головном или спинном мозге;
неконтролируемая артериальная гипертензия (АД более 200/120 мм рт. ст.);
геморрагический диатез, включая тромбоцитопению;
геморрагический инсульт в анамнезе;
расслаивающая аневризма аорты;
острый панкреатит;
аллергическая реакция натромболитический препарат.