3.1. Тромболитическая терапия. Часть 1

Восстановление магистрального коронарного кровотока и предупреждение дальнейшего тромбообразования
Согласно данным ангиографических исследований, причиной инфаркта миокарда в большинстве случаев является тромбоз пораженной атеросклеротическим процессом коронарной артерии. В связи с этим сформировалась точка зрения, что тромболитическая терапия, проведенная в первые 6 ч, до консолидации тромба, должна проводиться при отсутствии противопоказаний всем больным инфарктом миокарда.

Тромболитическая терапия способствует лизису тромба и восстановлению кровотока в магистральных коронарных артериях, лизису многочисленных микротромбов в мелких сосудах перинекротической зоны. Кроме того, тромболитическая терапия улучшает микроциркуляцию, ограничивает зону некроза (в связи с предотвращением гибели ишемизированных кардиомиоцитов), улучшает прогноз, уменьшает летальность (это не доказано для инфаркта миокарда без зубца Q), улучшает отдаленный прогноз.

3.1. Тромболитическая терапия
Тромболитические средства обладают способностью растворять фибриновый тромб. Лечение тромболитическими средствами эффективно при условии, если оно начато не позднее 4-6 ч после возникновения ангинозного приступа.
Фибринолизин (плазмин) — выделенный из плазмы человека и активированный in vitro трипсином плазминоген (профибринолизин). Раствор фибринолизина готовят непосредственно перед употреблением, растворяя 80,000-100,000 ЕД порошка препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. К раствору обязательно добавляют гепарин из расчета 10,000 ЕД на 20,000 ЕД фибринолизина.

После окончания инфузии фибринолизина с гепарином продолжают введение гепарина по 40,000-60,000 ЕД в сутки внутривенно или подкожно в течение 2-3 суток. Однако экзогенный фибринолизин действует медленно, малоэффективен, вы-зывает повышение температуры тела, аллергические реакции. Поэтому большее распространение получили активаторы эндогенного плазминогена.

Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин, кабикиназа) — непрямой активатор плазминогена, получен из культуры бета-гемолитического стрептококка группы С. Стрептокиназа, введенная в организм больного инфарктом миокарда, образует комплекс с плазминогеном, далее этот комплекс активирует превращение эндогенного плазминогена в плазмин, причем активируются молекулы плазминогена как связанные с фибриновым тромбом, так и свободные, циркулирующие в крови.

Для лечения больных в остром периоде инфаркта миокарда применяются большие дозы стрептокиназы. В 200 мл изотониче-ского раствора натрия хлорида растворяют 700,000-1,500,000 ЕД и вводят внутривенно капельно в течение 60 мин. При более быстром введении (150,000 ЕД препарата за 10-30 мин) эффективность тромболизиса увеличивается, но при этом значительно возрастает риск развития артериальной гипотензии. Для предупреждения аллергических реакций предварительно внутривенно вводят 60-120 мг преднизолона. В крупных медицинских центрах, в которых выполняется коронароангиография, применяется внутрикоронарное введение стрептокиназы (сначала 20,000 ЕД в виде болюса, а затем налаживается инфузия со скоростью 2000-4000 ЕД/мин в течение 60-120 мин). После введения стрептокиназы назначается гепарин в дозе до 40,000 ЕД в сутки.

Стрептокиназа обладает антигенными свойствами. Из-за большой частоты стрептококковых инфекций в крови человека всегда имеются антитела против стрептокиназы, титр которых значительно возрастает после введения препарата. К исходным величинам титр антител возвращается только через 6 месяцев, поэтому повторное введение стрептокиназы возможно не ранее этого срока.

Стрептодеказа – иммобилизованная на водорастворимом декстрине стрептокиназа. Препарат обладает пролонгированным действием в течение 2-3 суток. Непосредственно перед введением 1,000,000-1,500,000 ФЕ (фибринолитических единиц) растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в виде болюса 300,000 ФЕ (2-3 мл раствора). В случае отсутствия побочных реакций через 1 ч внутривенно вводят еще 2,700,000 ФЕ препарата, разведенного в 20-40 мл изотонического раствора натрия хлорида, в течение 5-10 мин. Повторное введение препарата возможно только через 6 месяцев. Обязательным усло¬вием при проведении вышеописанной тромболитической терапии является одномоментное введение внутривенно 10,000 ЕД гепарина с переходом далее на дозу 40,000 ЕД в сутки (10,000 ЕД 4 раза в сутки под кожу живота в течение 5-7 дней с постепенным уменьшением дозы).

А. Л. Сыркин (1991) указывает, что стрептокиназа оказывает не только фибринолитическое, но также антикоагулянтное и антиагрегантное действие, поэтому в первые сутки применения препарата гепарин может не добавляться. Со вторых суток в связи с повышением коагулирующей способности крови и агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов назначается гепарин по 5000 ЕД 4 раза в день подкожно одновременно с приемом внутрь аспирина по 150-250 мг 2 раза в день. Инъекции гепарина продолжаются около недели. Дозу аспирина через несколько дней уменьшают до 125-250 мг 1 раз в день.

Е. И. Чазов (1992) рекомендует применять гепарин и фибри-нолитические средства одновременно как можно раньше следующим образом: сразу следует ввести одномоментно внутривенно 10,000 ЕД гепарина, затем в течение 30-60 мин вводить внутривенно капельно 700,000-1,500,000 ЕД стрептокиназы в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 7,500-10,000 ЕД гепарина. В дальнейшем дозу гепарина определяют по времени
свертывания крови, в последующие 5-7 дней гепарин вводят, подкожно в дозах, достаточных для поддержания времени свертывания крови на уровне, в 1.5-2 раза выше нормального.

Урокиназа (аббокиназа) – фермент, который непосредственно превращает плазминоген в плазмин. Впервые обнаружен в моче человека и ошибочно был принят за киназу. Однако, поскольку он обнаруживается и в крови, его правильнее называть урокиназным активатором плазминогена. В настоящее время урокиназу получают из культуры почек человеческого эмбриона.
Период полувыведения урокиназы составляет 10-20 мин. Основной путь элиминации — разрушение и быстрое выведение печенью. В отличие от стрептокиназы урокиназа не вызывает образования антител. Аллергические реакции при лечении урокиназой наблюдаются редко. Урокиназу вводят внутривенно струйно в дозе 2,000,000 ЕД в течение 10-15 мин. Некоторые исследователи используют более высокие дозы препарата {3,000,000 ЕД в течение 90 мин, причем 1,500,000 ЕД вводят в виде болюса).

А. Л. Сыркин (1991) рекомендует вводить урокиназу в вену следующим образом: вначале 4400 ЕД/кг в течение 10 мин, а затем длительно (в течение 12-24 ч, иногда 72 ч) со скоростью 4400 ЕД/кг/ч. Инъекции гепарина назначают не ранее чем через 1 ч после прекращения введения урокиназы.
Проурокиназа (саруплаза) одноцепочечный урокиназный активатор плазминогена, обладает большей специфичностью в отношении связанного с фибрином плазминогена по сравнению со стрептокиназой и урокиназой. В клинической практике используют проурокиназу, полученную ДНК-рекомбинантным методом. Препарат назначается внутривенно капельно в дозе 40-80 мг в течение 60-120 мин.