1.2.-1.6 Другие методы купирования боли

1.2. Метод атаральгезии

При интенсивном болевом синдроме, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха, внутреннего напряжения применяется метод атаральгезии — сочетанного введения анальгетических и транквилизирующих средств. Обычно вводят внутривенно струйно медленно после предварительного разведения в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина в сочетании с 2 мл 0.5% раствора седуксена или реланиума.
У больных, склонных к бронхоспазму, а также при урежении дыхания менее 10 мин и у лиц с выраженным атеросклерозом церебральных артерий в качестве анальгетика можно использовать 4-6 мл 50% раствора анальгина или 5-10 мл баралгина в комбинации с седуксеном или реланиумом.

1.3. Применение других наркотических анальгетиков
Вместо морфина, омнопона, промедола, особенно при плохой их переносимости, можно использовать другие наркотические анальгетики.
Пиритрамид (дипидолор) — вводится внутримышечно по 2 мл 0.75% раствора, при необходимости возможно повторное введение в уменьшенной дозе. Могут наблюдаться побочные действия: тошнота, рвота, угнетение дыхания. Препарат может сочетаться с транквилизаторами, антигистаминными препаратами, средствами для атаральгезии.

Пентазоцин (лексир, фортрал) — синтетическое соединение, содержащее бензоморфиновое ядро молекулы морфина, но лишенное кислородного мостика. Препарат обладает выраженной анальгетической активностью (но в несколько меньшей степени, чем морфин), но меньше по сравнению с морфином угнетает дыхание, реже вызывает запор и задержку мочеиспускания. Препарат применяется для обезболивания при инфаркте миокарда внутривенно, внутримышечно или подкожно в дозе 1-2 мл 3% раствора (30-60 мг). Внутривенно следует вводить медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить повторно подкожно или внутримышечно можно через 3-4 ч, внутривенно — через 2-3 ч.
Внутривенное введение пентазоцина может вызвать повышение АД, поэтому его не следует применять при сочетании острого инфаркта миокарда с артериальной гипертензией.

Валорон — обладает сильным анальгетическим действием. Рекомендуется применять в качестве первоочередного анальгетика при чрезмерно выраженном болевом синдроме у больных инфарктом миокарда в возрасте старше 60 лет и в случае, когда наркотические анальгетики морфин, промедол противопоказаны. Рекомендуется применять валорон в сочетании с дроперидолом: 1-2 мл 10% раствора валорона и 2 мл 0.25% раствора дроперидола разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно. Препарат благодаря длительности анальгезирующего действия (до 4-6 ч) дает хороший эффект при умеренной интенсивности остаточных болей, т.е. может приме-няться для закрепления и пролонгирования нейролептанальгезии.

Тромол (трамадол) — обладает сильной анальгезирующей активностью, дает быстрый и длительный эффект. Для обезболивания при инфаркте миокарда применяется внутривенно или внутримышечно по 1-2 мл (50-100 мг). В случае необходимости препарат можно применять повторно каждые 3-5 ч. Суточная доза при всех формах введения не должна превышать 400 мг.
Трамал хорошо переносится, в обычных дозах не вызывает угнетения дыхания, не влияет существенно на ЖКТ.

1.4. Метод нейролептанальгезии
Нейролептанальгезия (НЛА) является наиболее эффективным методом обезболивания при инфаркте миокарда. Используется сочетанное внутривенное введение анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола обычно в соотношении 2:1 или 3:1.
Фентанил — синтетический наркотический анальгетик, обезболивающий эффект которого в 60-70 раз превосходит обезболивающий эффект морфина. Обезболивающее действие фентанила после внутримышечного или внутривенного введения продолжается около 30 мин, поэтому при упорных болях введение препарата можно повторить через 20-40 мин. Фентанил вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 1-2 мл 0.005% раствора (0.05-0.1 мг).
Дроперидол — сильный нейролептик, обладающий против-шоковым, антиаритмическим, а-адреноблокирующим и противорвотным действием. Препарат вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 2-4 мл 0.25% раствора в зависимости от уровня АД.

ИЛА вызывает одновременно сильный обезболивающий и нейролептический эффект. С целью НЛА вводится одновременно внутривенно 1-2 мл 0.005% раствора фентанила и 2-4 мл 0.25% раствора дроперидола. Препараты вводятся внутривенно медленно после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Первоначальная доза фентанила при сильном болевом синдроме может составить 0.1 мг (2 мл 0.005% раствора), для лиц старше 60 лет, больных с массой тела менее 50 кг или имеющих хронические заболевания бронхопульмональной системы — 0.05 мг (1 мл 0.005% раствора).
Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД: при систолическом АД до 100 мм рт. ст. рекомендуется доза 2.5 мг (1 мл), до 120 мм рт. ст. — 5 мг (2 мл), до 160 мм рт. ст. — 7.5 мг (3 мл), выше 160 мм рт. ст. — 10 мг (4 мл).
Имеется готовая смесь фентанила и дроперидола — таламо-нал, который вводится внутривенно медленно в дозе 1-2 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. 1 мл таламонала содержит 0.05 мг фентанила и 2.5 мг дроперидола.

При применении ИЛА надо тщательно следить за состоянием дыхания (возможно угнетение) и АД (возможно снижение). При угнетении дыхания внутривенно вводится налорфин (см. выше).
При отсутствии обезболивающего эффекта и хороших показателях дыхания и АД метод НЛА можно повторить через 30-40 мин.

1.5.Наркоз закисью азота
В случае резистентности болевого синдрома или при непереносимости НЛА и наркотических анальгетиков следует проводить обезболивание с помощью управляемого наркоза закисью азота. Обычно вначале для быстрого получения анальгетического эффекта применяют смесь из закиси азота (80% объема) и кислорода (20%). По мере достижения обезболивающего эффекта постепенно снижают концентрацию закиси азота и увеличивают концентрацию кислорода, пока их соотношение во вдыхаемой смеси не составит 50%:50%. Для предупреждения токсического действия закиси азота и артериальной гипоксемии при выходе из наркоза обязательно следует ингалировать чистый кислород в течение 10 мин.

1.6.Устранение остаточных болей после купирования ангинозного статуса
Для устранения остаточных болей после купирования ангинозного статуса применяется повторное внутримышечное введение анальгетических смесей, содержащих анальгин (2-4 мл 50% раствора), антигистаминные препараты (2 мл 1% раствора димедрола, или 2.5% раствора пипольфена или супрастина). Может применяться также внутримышечное введение 5-10 мл баралгина в сочетании с антигистаминными или седативными средствами.