6.2. Артериальные вазодилататоры

Артериальные (артериолярные) вазодилататоры расширяют артерии и артериолы, уменьшают общее периферическое сопротивление, тем самым облегчают посленагрузку на левый желудочек и понижают потребность миокарда в кислороде. Они также увеличивают сердечный выброс, улучшают перфузию органов и тканей.

Показания к назначению артериальных (артериолярных) вазодилататоров: недостаточность кровообращения с незначительной перегрузкой малого круга, низким сердечным выбросом и достаточным уровнем АД (при гипертонической болезни, недостаточности аортального и (или) митрального клапанов) при следующих гемодинрмических показателях:
ЦВД не более 5 мм.рт. ст.;
АД более 110/80 мм рт. ст.;
давление в легочной артерии не более 15 мм рт. ст.;

К артериальным вазодилататорам относятся: апрессин (гидралазин), блокаторы альфа-адренорецепторов (тропафен, фентоламин), миноксидил, антагонисты кальция. Механизм действия препаратов см. в гл. \»Лечение гипертонической болезни\».

Апрессин (гидралазин) — выпускается в таблетках по 25 мг для приема внутрь. Оптимальной дозой для лечения хронической недостаточности кровообращения является 50-75 мг 3-4 раза в день. Препарат снижает артериолярный тонус и внутриаортальное сопротивление, облегчает опорожнение левого желудочка, увеличивает сердечный выброс на 30-50%.
при митральной и аортальной недостаточности. Однако изолированное применение апрессина при выраженной недостаточности кровообращения не устраняет левожелудочковую недоста-точность, кроме того, при этом не уменьшается гипертрофия ле-вого желудочка, а при длительном применении препарата возможно развитие толерантности.

Основными показаниями для назначения апрессина являются митральная и (или) аортальная недостаточность с умеренной декомпенсацией, декомпенсированное гипертоническое сердце и хроническая недостаточность кровообращения с низким сердечным выбросом и резкой констрикцией артериол. Апрессин целесообразно комбинировать с венозными вазодилататорами и мочегонными средствами. Эффективна комбинация апрессина и нит-росорбида (Н.А.Мазур, 1996).
Побочные явления при лечении апрессином: головная боль, задержка натрия, воды, тошнота, рвота, тахикардия (за счет усиления активности симпатоадреналовой системы), волчаночноподобный синдром.
В ходе лечения апрессином следует контролировать АД в связи с гипотензивным действием препарата.

Миноксидил — является мощным артериолодилататором, сосудорасширяющее действие обусловлено активацией (открытием) калиевых каналов (подробно см. в гл. \»Лечение гипертонической болезни\»). Препарат выпускается в таблетках по 0.005 г и наиболее показан при развитии декомпенсации у больных с гипертонической болезнью. Он улучшает гемодинамику и функцию левого желудочка, при этом уменьшаются симптомы недостаточности кровообращения и повышается толерантность к физическим нагрузкам.
Начальная доза миноксидила составляет 5 мг в сутки, затем каждые 2-3 дня повышают суточную дозу на 5 мг (под контролем АД) до достижения желаемого эффекта. Обычно суточная доза меньше 40 мг. Следует помнить о том, что миноксидил повышает активность симпатоадреналовой системы, вызывает значительную тахикардию, задержку натрия и воды. В связи с тахикардией препарат может вызвать повышение потребности миокарда в кислороде и поэтому нецелесообразен при лечении больных с недостаточностью кровообращения на почве ИБС. Возможно даже учащение приступов стенокардии в связи с расширением непораженных коронарных артерий (\»синдром обкрадывания\»).
Лечение миноксидилом следует сочетать с диуретиками и периферическими венозными вазодилататорами (нитратами).

Тропафен, фентоламин— блокируют одновременно пре- и постсинаптические а-адренорецепторьг и расширяют артерии и артериолы. Одновременно эти препараты обладают слабым рг стимулирующим действием, активируют сердечную деятельность, повышают сердечный выброс на 20%, обладают небольшим венодилатирующим действием.
Тропафен выпускается в ампулах по 1 мл 2% раствора, применяется преимущественно для купирования острой левожелудочковой недостаточности (отека легких). Вводится внутривенно ка-пельно в дозе 10 мл 1% раствора (200 мг) в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5-7 капель в минуту под контролем АД.
Побочные действия тропафена: тахикардия, снижение АД (возможен ортостатический коллапс через 2-3 ч после окончания введения препарата), приступы стенокардии.

Фентоламин выпускается в таблетках по 0.025 г, применяется преимущественно при хронической недостаточности кровообращения вследствие аортальной и митральной регургитации. Суточная доза препарата составляет 150-200 мг в 4 приема. Препарат умеренно увеличивает сердечный выброс, незначительно влияет на АД. Рекомендуется применять фентоламин вместе с салуретиками и сердечными гликозидами.

Антагонисты кальция — обладают выраженным вазодилатирующим действием с преимущественным влиянием на артериальное русло, снижают общее периферическое сопротивление. Следовательно, антагонисты кальция уменьшают посленагрузку на левый желудочек. Однако их применение при тяжелой застойной сердечной недостаточности со снижением систолической функции ограничено в связи с тем, что все без исключения антагонисты кальция обладают отрицательным инотропным действием. Следует также учитывать, что пораженный миокард отличается повышенной чувствительностью к кардиодепрессорному действию антагонистов кальция. Имеются данные о неблагоприятном влиянии нифедипина на прогноз при сердечной недостаточности.

Наиболее значительно отрицательное инотропное действие выражено у верапамила и наименее — у препаратов продленного действия из группы дигидропиридина (никардипин, нисолдипин, фелодипин). Кроме того, антагонисты кальция могут вызвать артериальную гипотензию у больных с застойной сердечной недостаточностью.

В решении ученого совета НИИ кардиологии КНЦ РАМН \»Современная концепция применения антагонистов кальция в кардиологии\» (1996) указывается, что применение коротко действующих антагонистов кальция не показано для лечения больных с сердечной недостаточностью и сниженной сократимостью левого желудочка. Окончательно место антагонистов кальция в лечении сердечной недостаточности пока не определено.