6.1. Венозные вазодилататоры

Венозные вазодилататоры расширяют емкостные венозные сосуды, ограничивают приток крови к малому кругу, уменьшают давление заполнения левого желудочка и диастолическое напряжение миокарда, снижают потребность миокарда в кислороде и облегчают работу сердца

Снижение перегрузки малого круга приводит к уменьшению одышки, улучшению самочувствия больных. Кроме того, венозные вазодилататоры снижают венозное давление, повышают разницу между артериолярным и посткапиллярным давлением в работающих мышцах, что увеличивает толерантность к физическим нагрузкам (В. Ю. Мареев, 1991). Они также увеличивают ударный объем сердца при внутривенном введении.

К венозным вазодилататорам относятся нитраты, корватон (молсидомин), сиднофарм, фуросемид. Механизм действия нитратов изложен в гл. \»Лечение ишемической болезни сердца\». Нитраты и молсидомин действуют на клеточном уровне в качестве ана-лога эндогенного эндотелиального расслабляющего фактора (оксида азота), а также стимулируют высвобождение простациклина. Фуросемид оказывает венодилатирующее действие, стимулируя продукцию эндотелием простациклина, кроме того, проявляя мочегонный эффект, он уменьшает ОЦК.

Преимущественно венозные вазодилататоры применяются у больных с перегрузкой малого круга кровообращения, т.е. с высокой преднагрузкой, о чем можно судить по увеличению объема камер правого желудочка и правого предсердия, по клиническим признакам (набухшие шейные вены, застойные влажные хрипы и крепитация в легких), рентгенологическим проявлением застоя в легких.

Согласно данным Н. М. Мухарлямова и В. Ю. Мареева (1985), венозные вазодилататоры назначаются преимущественно при перегрузке малого круга кровообращения на почве митральных пороков сердца без преобладания недостаточности, легочной гипертензии, ИБС при следующих гемодинамических показателях: ЦВД более 5 мм рт. ст.; АД более 100/60 мм рт. ст.; пульсовое АД более 30 мм рт. ст.;
диастолическое давление в легочной артерии более 15 мм рт. ст.;
сердечный индекс не менее 3л/(мин-м2).

Нитроглицерин — вводится внутривенно капельно при очень тяжело протекающем обострении хронической недостаточности кровообращения и при острой левожелудочковой недостаточности. 5 мл 1% раствора глицерина растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят вначале со скоростью 25 мкг/мин (5 капель в минуту) с последующим ускорением темпа вливания на 5 капель каждые 10 мин до достижения оптимальной скорости вливания.
мальной является такая скорость, при которой АД снижается на 20% исходного (но не ниже 90/60 мм рт. ст.) или ЦВД снижается на 50% исходного (но не ниже 5 мм рт. ст.). После достижения оптимального уровня введения скорость не изменяется, что обусловливает длительный эффект.
Действие нитроглицерина наступает быстро (уже на 5-й минуте), но также быстро заканчивается после прекращения введения (на 20-25-й минуте). Поэтому для сохранения эффекта нитроглицерина после его внутривенного вливания переходят на пероральный прием нитратов.

Нитросорбид (изосорбида динитрат) — выпускается в таблетках по 0.01 г. Назначается внутрь по 3-4 таблетки (30-40 мг) 4-6 раз в сутки. Такие большие дозы обусловлены тем, что препарат быстро всасывается из ЖКТ и немедленно подвергается био¬трансформации в печени глютатионредуктазой, поэтому малые дозы нитросорбида не дают достаточного вазодилатируюшего эффекта.
спользование больших доз препарата (не менее 20 мг на прием) позволяет избежать биотрансформации в печени всего количества нитросорбида и повысить его гемодинамический эффект. Нитросорбид вызывает разгрузку малого круга кровообращения, но не улучшает насосную функцию сердца, поэтому в тяжелых случаях хронической недостаточности кровообращения изолированная терапия нитросорбидом недостаточна, его необходимо сочетать с диуретиками и инотропными средствами.

При лечении нитросорбидом могут наблюдаться головные\» боли, пульсация в области висков, чувство тяжести в голове. Эти явления обусловлены дилатацией артериол головного мозга. К 7-му дню приема побочные явления уменьшаются или исчезают.
В связи с тем что в ходе лечения нитратами развивается при-выкание, через 3-4 недели следует сделать перерыв на 5-6 дней, в течение этого времени можно принимать венодилатирующий препарат корватон, к которому не развивается привыкание.
Другие формы нитратов (нитроглицериновая мазь, сустак, нитронг) применяются значительно реже.

Молсидомин (корватон, сиднофарм) — препарат из группы сидноаминов, по фармакологическому действию близок к нитратам. Выпускается в таблетках по 0.002 г и ампулах по 1 мл 0.2% раствора для внутривенного введения. Для длительной терапии больных с хронической недостаточностью кровообращения молсидомин целесообразно применять внутрь по 6-8 мг каждые 6 ч, что позволяет длительно поддерживать состояние разгрузки малого круга кровообращения (исчезают одышка, приступы сердечной астмы, влажные хрипы в легких), а в комплексной терапии с использованием диуретиков и инотропных средств значительно улучшаются показатели гемодинамики, в том числе и при рефрактерности к лечению только сердечными гликозидами и диуретиками.
Внутривенно струйно медленно (в течение 5 мин) препарат вводится в дозе 6-8 мг (3-4 мл) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, главным образом при тяжелом состоянии больных, выраженном обострении хронической недостаточности кровообращения.

Таким образом, периферические венозные вазодилататоры активно снижают тонус вен, а нитроглицерин и молсидомин, введенные внутривенно, снижают и тонус артериол (однако это действие менее выражено, чем венодилатирующее) Венозные вазодилататоры значительно разгружают малый круг кровообращения, однако они почти не увеличивают сердечный выброс. Для получения этого оптимального терапевтического эффекта у больных с выраженной хронической недостаточностью кровообращения их необходимо комбинировать со средствами, увеличивающими сердечный выброс (положительными инотропными средствами и артериолярными вазодилататорами).