4.2.-.1 Лечение негликозидными инотропными средствами

Негликозидные инотропные средства вошли в клиническую практику в 80-х годах. Они обладают более выраженным, чем у сердечных гликозидов, положительным инотропным действием.

Применяются двегруппынегликозидных инотропных средств:
1 стимуляторы (агонисты) β-адренергических рецепторов (допамин, добутамин, ибопамин, преналтерол, ксамотерол);
2 ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, эноксимон, пироксимон, феноксимон, пимобендан, адибендан).

4.2.1. Стимуляторы β-адренорецепторов
Кардиотонический эффект β-адреномиметиков связан со стимуляцией бета1адренорецепторов миокарда. Большинство из этих препаратов \”обладает и свойствами вазодилататоров вследствие стимуляции β2-адренорецепторов или дофаминовых рецепторов.
Кроме того, эти препараты стимулируют также альфа-адренорецепторы, что в зависимости от дозы приводит к сужению сосудов, повышению общего периферического сопротивления и АД. Эффект стимуляции α-адренорецепторов наиболее выражен у неселективных симпатомиметиков (допмин, допамин, норадреналин) и мало выражен у частично селективных β1-адреностимуляторов (добутамин, ксамотерол), которые не повышают периферическое сопротивление.

Наиболее часто применяются следующие препараты.
Допмин (допамин, дофамин) – эндогенный катехоламин, стимулирует β1адренорецепторы миокарда и повышает его сократительную способность; в некоторой степени высвобождает норадреналин из тканевых депо; стимулирует дофаминовые рецепторы в сосудистой системе почек и мезентериальном сосудистом русле; возбуждает также α-адренорецепторы.
В небольших дозах он вызывает повышение почечного и мезентериального кровотока через стимуляцию дофаминовых рецепторов.
В более высоких дозах он повышает сократительную способность миокарда, ЧСС и сердечный выброс. В еще более высоких дозах преобладают стимуляция α-адренорецепторов и вазоконстриктивные эффекты.

Допмин является препаратом выбора для терапии острой недостаточности кровообращения на фоне гипотензии, а также короткими курсами он используется при тяжелой рефрактерной хронической недостаточности. Особым показанием к назначению допмина является наличие брадикардии и гипотонии у декомпенсированного больного.
Методика лечения допмином: 40 мг препарата (содержимое 1 ампулы) растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (1 капля такого раствора содержит 10 мкг препарата) и вводят внутривенно капельно со скоростью 2-4 мкг/кг/мин. Многие считают, что дозу допмина можно повысить до 10 мкг/кг/мин.
При указанной скорости введения улучшаются сократительная способность миокарда без роста ЧСС и почечный кровоток, повышается чувствительность -почечных канальцев к диуретикам. При дальнейшем увеличении концентрации допмина отмечается рост АД, ЧСС.
Через 40 мин после прекращения введения препарата эффект его действия уже не отмечается. Допмин можно вводить непрерывно или прерывисто в течение 2-3 суток, он сочетается с мочегонными препаратами.

Добутамин (добутрекс) — повышает сократительную способность миокарда благодаря селективной стимуляции β1адренорецепторов. Влияние добутамина на β2-адренорецепторы и α-адренорецепторы менее выражено, а возбуждения дофаминовых рецепторов он не вызывает совсем. При сердечной недостаточности, особенно хронической, добутамин предпочтительнее, чем допмин, так как, понижая сопротивление периферического сосудистого русла, способствует значительному увеличению сердечного выброса.
Добутамин назначают короткими курсами для повышения сердечного выброса у больных с тяжелой сердечной недостаточностью при отсутствии артериальной гипотензии.

Препарат выпускается во флаконах по 20 мл стерильного раствора, в 1 мл которого содержится 12.5 мг добутамина.
Методика введения добутамина: во флакон вводят 10 мл растворителя (5% раствор глюкозы или вода для инъекций), далее все переносится во флакон с 500 мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл такого раствора содержится 500 мкг препарата, а в 1 капле — 25 мкг). Вначале добутамин вводят со скоростью 2.5 мкг/кг/мин, в дальнейшем скорость введения можно повысить до 10 мкг/кг/мин.

При хронической сердечной недостаточности, рефрактерной к лечению, применяют периодические инфузии добутамина в течение 2-4 суток.
Побочные эффекты добутамина: тахикардия, систолическая гипертензия, головная боль, иногда стенокардические боли, желудочковые аритмии, возможно развитие ишемии миокарда у лиц с ИБС. У больных сахарным диабетом при лечении добутамином увеличивается потребность в инсулине.

Ксамотерол (карвин) – классический частично селективный β1-адреностимулятор. Он действует как агонист β2адренорецепторов при низком тонусе
симпатической нервной системы, повышает ЧСС, оказывает положительное инотропное действие, усиливает сократительную способность миокарда. Однако при исходном высоком тонусе симпатической нервной системы ксамотерол оказывает действие антагониста β адренорецепторов. Препарат повышает сократительную способность миокарда в покое и улучшает диастолическую релаксацию левого желудочка, частично ослабляет тахикардию при выполнении физических нагрузок. Вследствие блокады β1-адренорецепторов он может проявить антиишемический эффект. Ксамотерол повышает переносимость нагрузок при легкой и среднетяжелой сердечной недостаточности.

Таким образом, ксамотерол обладает смешанными свойствами агонистов и антагонистов β1-адренорецепторов и может применяться только при нетяжелой сердечной недостаточности, особенно в сочетании с ИБС или мерцательной аритмией. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.), при тяжелой и среднетяжелой сердечной недостаточности (при периферических отеках, остром отеке легких, увеличенной печени, высоком венозном давлении), при тахикардии (ЧСС более 90 мин-\’ в покое), при бронхиальной астме, беременности.
Препарат применяют внутривенно в начальной дозе 200 мкг 1 раз в день, через неделю при необходимости дозу повышают до 200 мкг 2 раза в день.

Допексамина гидрохлорид (допакард) – по структуре близок к допамину, является агонистом допаминовых рецепторов, а также β-адренорецепторов, воздействие на β1адренорецепторы очень слабое. У больных с хронической сердечной недостаточностью препарат вызывает периферическую вазодилатацию, умере¬ный положительный инотропный эффект, положительный хронотропный эффект, увеличивает диурез.
Препарат показан больным с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, в том числе быстропрогрессирующей, возможно также применение при острой сердечной недостаточности. Методика введения препарата близка к методике введения допамина Внутривенное капельное введение начинают с дозы 0.5 мкг/кг/мин, затем при отсутствии эффекта ее повышают до 1 мкг/кг/мин и так до максимальной – 6 мкг/кг/мин.

Побочные эффекты (тошнота, тахикардия, дрожь, аритмии)
появляются при длительной инфузии (более 72 ч) в больших дозах.
Другие стимуляторы бета-радренорецепторов (нонахлазин, леводопа, изадрин) широкого применения при хронической недостаточности кровообращения не получили.