3.2. Никотиновая кислота (ниацин)

Никотиновая кислота является водорастворимым витамином группы В и обладает следующими механизмами гиполипидемического действия:

подавляет мобилизацию СЖК из жировой ткани, уменьшает образование в печени ЛПОНП, снижает содержание в крови триглицеридов;
уменьшает образование и содержание в кровиЛПНП и холе-стерина;
в отличие от других гиполипидемических средств снижает содержание в крови разновидности липопротеинов низкой плотности — липопротеина (а). ЛП(а) отличается тем, что кроме апопротеина бета-100 содержит в своей структуре особый апопротеин (а).

Строение апопротеина (а) сходно со строе-нием одного из основных компонентов фибринолитической системы. Вследствие этого повышение уровня липопротеина (а) нарушает функционирование системы фибринолиза.
Содержание ЛП(а) повышено у больных с коронарным атеросклерозом и степень повышения прямо связана с распространенностью поражения коронарных артерий;
активирует систему фибринолиза;
увеличивает размер ЛПНП (что значительно затрудняет инфильтрирование их в интиму артерий);
повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (антиатерогенных липопротеинов), в том числе и при нормолипидемии; этот эффект выражен больше, чем у всех других гиполипидемических средств.

В 1991 г. в США были опубликованы результаты сравнительного исследования гиполипидемического действия ловастатина и никотиновой кислоты. Исследование проведено на 136 больных с гиперхолестеринемией и продолжалось 26 недель. Установлено, что никотиновая кислота в значительно большей степени, чем ловастатин, снижала триглицериды (на 36 и 20% соответственно) и повышала холестерин ЛПВП (на 29 и 5% соответственно).
По данным А.Годдберг (1993), никотиновая кислота может снижать уровень ЛПОНП на 40%, ХС ЛПНП — на 15-30% и повышать уровень ХС ЛПВП на 10-30%
В 1990 г. опубликованы результаты исследования \»Изучение лечения семейного атеросклероза\» Наблюдались больные ИБС с коронарографически доказанным сужением коронарных артерий. На протяжении 2.5 лет больные одной группы получали комбинацию никотиновой кислоты с колестиполом, больные другой группы — ловастатина с колестиполом .
Повторная коронарография через 2.5 года показала, что та или иная степень регрессирования стенозирования коронарных артерий наблюдалась у 39% больных, получавших никотиновую кислоту и колестипол, и у 32% больных, лечившихся ловастатином и колестиполом В группе больных, лечившихся только колестиполом, регрессирование коронарною стеноза имело место в 11 % случаев

Таким образом, установлено, что никотиновая кислота в со¬четании с секвестрантами желчных кислот способствует стабили¬зации и регрессии стенозов коронарных артерий.
Исследование \»Coronary Drug Project\» (США) показало, что прием никотиновой кислоты больными, перенесшими инфаркт миокарда, (лечение продолжалось в течение 7 лет) привел к уменьшению на 27% числа развивающихся повторных инфарктов миокарда и к значительному снижению в последующие 8 лет смертности от ИБС и общей смертности.
Таким образом, сформировалась точка зрения, что никотиновая кислота снижает не только вероятность смерти от ИБС, но и вообще вероятность умереть от любой другой причины.
С помощью ультрасонографии установлено (Blankenhorn, 1993), что под влиянием лечения никотиновой кислотой уменьшается толщина стенок сонной артерии у лиц с атеросклеротическим ее поражением.

При лечении никотиновой кислотой могут наблюдаться побочные эффекты:
нарушение функции печени; перед началом лечения никотиновой кислотой необходимо проверить функциональное состояние печени, в частности, уровень в крови аланиновой аминотрансферазы Изменения функциональной способности печени при лечении никотиновой кислотой бывают нечасто, главным образом, при назначении больших доз препарата и, как правило, проходят после снижения дозы, в редких случаях приходится отменить препарат;
раздражающее влияние на желудок, что может вызвать обострение хронического гастрита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки;
у большинства больных в начале лечения отмечается гиперемия кожи, однако со временем она исчезает. Этот эффект обусловлен увеличением продукции простагладинов с вазодилатирующими свойствами под влиянием никотиновой кислоты.

Для уменьшения выраженности гиперемии кожи рекомендуется применять аспирин в дозе 325 мг за 30 мин до приема никотиновой кислоты;
возможно развитие гипергликемии, в связи с чем большие дозы никотиновой кислоты не рекомендуются больным сахарным диабетом; в ходе лечения никотиновой кислотой следует проверять уровень глюкозы в крови;
повышение уровня мочевой кислоты в крови, поэтому препарат не рекомендуется назначать больным подагрой, а в ходе лечения никотиновой кислотой необходимо проверять содержание мочевой кислоты в крови;
зуд кожи (у 19-20% больных);
возможно увеличение частоты суправентрикулярных аритмий;
редкие побочные эффекты: появление на коже acanthosis nigricans — коричневых пятен с бархатистой поверхностью; акантоз исчезает после прекращения лечения никотиновой кислотой.

Лечение никотиновой кислотой проводится по следующей методике. Начинают лечение с дозы 50 мг (1 таблетка) вскоре после еды, сначала 1 раз в сутки после ужина. Затем принимают по 50 мг 2 раза, а в дальнейшем — 3 раза в день. Дозы увеличивают постепенно. Эффективно снижает уровень холестерина в крови доза 3 г в сутки. Для ее достижения может понадобиться срок около 1 месяца.
Можно пользоваться другой схемой увеличения доз:
первая неделя — 3 приема по 100 мг;
вторая неделя — 3 приема по 200 мг;
третья неделя — 3 приема по 400 мг;
четвертая неделя — 3 приема по 1000 мг
Незадолго до приема никотиновой кислоты (обычно за 30 мин) принимают 325 мг аспирина.

Непосредственно перед приемом никотиновой кислоты и после него не следует пить горячих напитков, особенно кофе. Покраснение лица и чувство жара обычно исчезают через 1 месяц после применения препарата, несмотря на повышение его дозы.
При недостаточной эффективности дозы 3 г в сутки ее можно повысить до 4-5 г.
Лечение никотиновой кислотой показано при всех типах атерогенной гиперлипопротеинемии, т.е. при IIА, IIБ, III и IV типах. При хорошей переносимости никотиновой кислоты лечение можно проводить в течение многих месяцев.
Лечение никотиновой кислотой противопоказано при подагре, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гепатите, выраженных нарушениях ритма сердца.

Эндурацин — новая пролонгированная форма никотиновой кислоты, которая хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, почти не дает побочных действий. Препарат оказывает гиполипидемический и антиагрегантный эффекты, расширяет коронарные артерии. Эндурацин назначается по 1 таблетке 1 раз в день после еды 1-ю неделю, затем по 2 таблетки в день 2-ю неделю, с 3-й недели — по 3 таблетки в день (1 таблетка 3 раза в день). Нормализация уровня холестерина наступает через 1.5 месяца лечения, эффект сохраняется около 2 месяцев
Лечение можно проводить в течение многих месяцев.