Тактика антигипертензивной терапии: диуретики и антоганисты кальция. Часть 1.

Антигипертензивная терапия пожилых пациентов обязательно должна учитывать:

V метаболизм липидов;
V особенности метаболизма глюкозы;
V гипертрофию левого желудочка;
V функциональное состояние печени;
V хронопатологию – циркадный ритм АД;
V утреннее повышение АД;
V хронофармакокинетику;
V экономическое положение пациента.

Темп снижения АД у пожилых определяется клинической ситуацией: при сердечной астме, остром коронарном синдроме, гипертонической энцефалопатии следует снижать АД в течение 24 часов, в остальных случаях – в течение нескольких недель и даже месяцев.

Систолическое АД в пожилом возрасте, по мнению экспертов Национального комитета России по выявлению, оценке и лечению АГ, следует снижать на 20 мм.рт.ст. (если исходно оно находилось в пределах 160-180 мм.рт.ст. и до уровня менее 160 мм.рт.ст.), если исходное систолическое АД превышало 180 мм.рт.ст.

Диастолическое АД следует снижать до 85 мм.рт.ст. При более высоких и низких цифрах АД увеличивается риск осложнений ( инфаркта миокарда). В целом АД должно снижаться не менее чем на 10-15% и не более чем на 30% от исходного.
Целевой уровень АД у пожилых 70 мм Hg.

Цель лечения АГ у пожилых не только снижение АД, но и предотвращение осложнений (часто летальных), продление жизни и улучшение ее качества за счет поддержания удовлетворительного физического, умственного и психоэмоционального состояния больных.

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели.

• Краткосрочные (1-6 мес. от начала лечения): снижение САД и ДАД на 10%, а при ИСАГ снижение САД на 10% или достижение целевого уровня, отсутствие гипертонических кризов; сохранение или улучшение качества жизни; влияние на модифицируемые факторы риска.
• Среднесрочные (более 6 мес. от начала лечения): достижение целевого уровня АД; отсутствие поражения органов – мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений; устранению модифицируемых факторов риска.
• Долгосрочные: стабильное поддержание АД на целевом уровне; отсутствие прогрессирования органов – мишеней; компенсация имеющихся сердечно -сосудистых осложнений.

Мета-анализ 3 крупных исследований, посвященных терапии АГ у пожилых (SHEP, SYST- EUR, SYST- CHINA) показывает, что в результате лечения частота общей смертности снизилась на 17%, сердечно – сосудистой смертности – на + 25%, фатальных и нЕфатальных сердечно – сосудистых осложнений на 32 %, инсультов -на 37%, инфаркта миокарда и внезапной смерти – на 25%.
В последнее десятилетие двадцатого века и начало двадцать первого века в фармакологической практике большинством исследователей оценивается как “лекарственный взрыв”. За эти годы создано столько новых лекарственных препаратов, сколько их было создано за всю предшествующую историю. Наряду с отдельными клиническими исследованиями эффективности и безопасности новых лекарств популярными стали многоцентровые плацебоконтролизуемые исследования. Но, по мнению Е.И. Чазова, не всегда практикующий врач может использовать данные этих исследований в своей повседневной работе.

Сегодня можно предложить следующий ранжированный перечень препаратов для пожилых пациентов:
V диуретики;
V ингибиторы АПФ;
V бета – адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности.
V антагонисты кальция;
V современные лекарственные средства, влияющие на центральную симпатическую активность;
v альфа1 – адреноблокаторы третьего поколения;

Приведенный перечень антигипертензивных препаратов составлен с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ и ведущих специалистов по гериатрической кардиологии.

Диуретики являются средством выбора для лечения части пожилых больных АГ. Они могут применяться в качестве монотерапии и в композиции с другими антигипертензивными препаратами. Однако следует отметить, что при эффективном снижении АД диуретики мало влияют на обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка (за исключением индапамида) и не оказывают влияния на качество жизни, но при этом снижают заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Эффект диуретиков связан с уменьшением содержания натрия и воды в сосудистом русле и во внеклеточном пространстве и повышением активности депрессорных гуморальных систем. Наряду с желательными эффектами диуретики обладают и нежелательными: нарушают обмен липидов, микроэлементов, пуринов, глюкозы и др. Поэтому для лечения АГ диуретики применяются в субдиуретических дозах (12,5мг гидрохлортиазида). Доза 25 мг гидрохлортиазида для пожилых пациентов уже является диуретической и при длительном лечении может оказывать неблагоприятное влияние на обмен веществ и комфортное состояние человека за пределами квартиры, а так же на сексуальную активность.

Средством выбора из группы диуретиков для лечения пожилых больных АГ является индапамид (арифон). Сразу следует отметить, что индапамид в дозе 2,5 мг не обладал диуретическим эффектом (по нашим наблюдениям только у одного пациента диурез увеличивался). Выпускаемый фирмой “Serevie” арифон-ретард в дозе 1,5 мг безусловно не обладает диуретическим эффектом, а свое антигипертензивное действие осуществляет за счет салуреза, угнетения кальциевых каналов, активации депрессорных систем и вазопротекции. Как указывалось выше, индапамид вызывает регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка.
Лекарственные препараты этой группы могут назначаться широкому кругу больных АГ, в том числе и пациентам пожилого возраста. При наличии сердечной недостаточности (не ниже 2 ФК по NYHA) доза может достигать диуретического уровня.

В подтверждении сказанному выше в шведском исследовании (STOP – Hyper tension) изучено влияние диуретиков и β-блокаторов на течение АГ у больных в возрасте 70-84 года и выявлено уменьшение числа инсультов на 47%, всех сердечно-сосудистых осложнений на 40% и снижение общей смертности на 43% (на фоне снижения АД в среднем на 20/8 мм.рт.ст.).

Таблица 4
Фармокакинетические параметры диуретиков

Антоганисты кальция отвечают всем требованиям, предъявляемым к антигипертензивным средсвам: снижают общее периферическое сопротивление, мало влияют на нормальное АД, вызывают регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, оказывают вазопротективное действие, не изменяют показателей липидного, углеводного и жирового обменов, ионного баланса. Все это относится к антагонистам кальция группы фенилалкиламинов, диазепинов и второго поколения дигидропиридинов (таблица 5).

Таблица 5

Последнее характеризуется замедленным и двухфазным высвобождением лекарственного вещества, а также терапевтические системы 24-часового действия обусловливающего длительность действия и постоянный терапевтический уровень в крови. Среди дигидропиридинов третьего поколения с двухфазным высвобождением активного вещества обнадеживающим является амлодипин (нормодипин), который снижает тонус артериол, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Кроме того, амлодипин уменьшает постнагрузку сердца и расширяет коронарные артерии, как в нормальных, так и в ишемизированных участках, поддерживает синтез простациклина, снижает уровень холестерина и триглициридов в плазме. При лечении пожилых больных АГ амлодипин эффективно снижает как систолическое, так и диастолическое АД. Фармакокинетика амлодипина отличается высокой всасываемостью ЖКТ и биодоступность (до 80%), двухфазным выведением из организма. Постоянный терапевтический уровень в плазме достигается после непрерывного применения в течение 7-8 дней. У пожилых пациентов период полувыведения увеличивается. При лечении амлодипином пожилых больных, страдающих АГ достоверно снижается как систолическое, так и диастолическое АД существенно не меняя их вариабельность. Длительное лечение приводит к уменьшению массы миокарда и предотвращает сердечно – сосудистые осложнения. В некоторых случаях у пожилых пациентов может повышаться уровень альдостерона, что должно учитываться при длительном лечении. Амлодипин, под торговым названием нормодипин выпускается в таблетках по 5 и 10 мг. При необходимости дозу повышают или комбинируют с другими классами антигипертензивных средств. Антагонисты кальция для лечения АГ у пожилых пациентов показаны в тех случаях, когда гипертензия сочетается с такими сопутствующими заболеваниями, как ИБС, бронхиальная астма, сахарный диабет, подагра, заболевания периферических сосудов.