Метаболические побочные эффекты

Влияние на углеводный обмен

β-Адреноблокаторы могут снижать толерантность к глюкозе, подавляя секрецию инсулина β-клетками островков поджелудочной железы. Секреция инсулина опосредуется β1-адренорецепторами, применение β-адреноблокаторов неселективного действия может снизить продукцию инсулина. Кардиоселективные β1 адреноблокаторы не влияют существенно на секрецию инсулина и поэтому при сочетании ИБС с сахарным диабетом более рационально применять именно эти средства.
В то же время β-адреноблокаторы тормозят мобилизацию глюкозы из печени в ответ на гипогликемию, вызванную гликемизирующими средствами (инсулином, производными сульфанилмочевины, бигуанидами), голоданием, физическими нагрузками. Мобилизация глюкозы из печени опосредуется β2-адренорецепторами, поэтому блокада их β-адреноблокаторами нарушает поступление глюкозы из печени в кровь. Имеет также значение снижение секреции глюкагона под влиянием β-адреноблокаторов. В связи с указанным эффектом β-адреноблокаторы могут способствовать затяжному течению гипогликемии у больных сахарным диабетом.

Необходимо отметить и другой аспект проблемы взаимоотношений гипогликемических состояний и β-адреноблокаторов. Известно, что в ответ на развитие гипогликемии происходит значительный выброс в кровь адреналина, который возбуждает α-адренорецепторы и вызывает значительное повышение АД. При лечении неселективными β-адреноблокаторами вазодилатирующие β2-адренорецепторы заблокированы и, таким образом, в ответ на выброс адреналина в связи с гипогликемией может наблюдаться выраженный подъем АД.

Артериальная гипертензивная реакция в ответ на гипогликемию бывает значительно реже и выражена меньше при примене-нии кардиоселективных β-адреноблокаторов.
В связи с вышеизложенным в случае необходимости назначения при сахарном диабете адреноблокаторов предпочтение следует отдать кардиоселективным β1-адреноблокаторам. Если же нет особых показаний для применения βадреноблокаторов, то для лечения ИБС и гипертонической болезни при сахарном диабете лучше использовать антагонисты кальция и другие препараты.

Влияние на липидный обмен
Установлено, что β-адреноблокаторы оказывают влияние на метаболизм липидов. Наибольший интерес представляет влияние β-адреноблокаторов на содержание в крови β-липопротеинов и антиатерогенных α-липопротеинов. Эти данные представлены в табл. 17.

Из табл. 17 видно, что β-адреноблокаторы (особенно неселективные и в меньшей степени β1-селективные) вызывают изменение липидного обмена атерогенного характера (повышают уровень триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности в крови и снижают содержание антиатерогенных α-липопротеинов высокой плотности). В то же время β-адреноблокаторы с β1-внутренней симпатомиметической и α-блокирующей активнстью (пиндолол, дилевалол, карведилол, лабетолол, целипролол) не оказывают существенного влияния на липидный обмен и даже вызывают антиатерогенный эффект (т.е. снижают содержание ЛПОНП и повышают содержание ЛПВП в крови).

Сексуальная дисфункция
При лечении β-адреноблокаторами иногда отмечаются импотенция и потеря либидо. Механизм развития этих сексуальных дисфункций неизвестен.

Кожные реакции
При лечении β-адреноблокаторами возможно появление эритемы, псориаза, зудящих сыпей, в некоторых случаях наблюдаются алопеция, стоматит.

Гематологические осложнения
В некоторых случаях при лечении β-адреноблокаторами возможно развитие агранулоцитоза, тромбоцитопенической пурпуры.

Синдром отмены β-адреноблокаторов
Внезапная отмена β-адреноблокаторов после длительного их применения, особенно в больших дозах, может вызвать тяжелые проявления синдрома отмены, характеризующегося клиникой нестабильной стенокардии, желудочковой тахикардии, инфаркта миокарда, а иногда развитием внезапной смерти. Синдром отмены начинает проявляться через несколько дней (реже через 2 недели) после прекращения приема β-адреноблокаторов.

Предполагается следующий механизм развития синдрома отмены: при длительном применении β-адреноблокаторов на клетках-мишенях образуется дополнительное число β-адренорецеп-торов (по принципу отрицательной обратной связи) и внезапная отмена β-адреноблокаторов (внезапное прекращение блокады β-адренорецепторов) приводит к чрезмерной β-адренергической стимуляции сердца, других органов и тканей. Не исключается также рикошетное усиление некоторых процессов, подавляемых во время лечения β-адреноблокаторами (потребление кислорода миокардом, агрегация тромбоцитов, секреция ренина).

Во избежание развития тяжелых последствий синдрома отмены β-адреноблокаторов необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
отменять β-адреноблокаторы медленно, в течение 2 недель, по следующей схеме: в 1-й день суточную дозу пропранолола уменьшают не более чем на 80 мг, на 5-й день — на 40 мг, на 9-й день — на 20 мг и на 13-й день — на 10 мг;
больным ИБС во время и после отмены β-адреноблокаторов следует ограничить физическую активность и при необходимости увеличить дозу нитратов (Frishman, 1987);
больным ИБС, которым планируется аортокоронарное шунтирование, β-адреноблокаторы не отменяют до операции, за 2 ч до оперативного вмешательства назначают 1/2 суточной дозы, во время операции β-адреноблокаторы не вводят, но в течение первых двух суток после операции их назначают внутривенно.

β-Адреноблокаторы усиливают также синдром отмены клофелина (гемитона), способствуя усилению гипертензивной реакции.