Первичный туберкулезный комплекс и милиарный туберкулез

140. Первичный туберкулезный комплекс: рентгенограмма грудной клетки.

При аэрозольном механизме заражения микобактерии, как правило, оседают и размножаются в субплевральном участке легкого. Здесь образуется небольшой очаг казеозной пневмонии (первичный туберкулезный аффект), который медленно увеличивается, оставаясь неинкапсулированным. В дальнейшем воспаление может перейти на прикорневые лимфоузлы.

Первичный аффект в сочетании с регионарным лимфаденитом составляет первичный туберкулезный комплекс. При нарастании клеточного иммунного ответа компоненты первичного комплекса быстро увеличиваются в размерах, подвергаются казеозному некрозу и становятся более четко видны на рентгенограмме. При благоприятном течении болезни казеозные массы рассасываются либо обызвествляются. Изредка у детей младшего возраста первичный аффект продолжает разрастаться, казеозные массы при этом расплавляются и могут прорываться в просвет бронха, вызывая бронхогенное об-семенение одного или обоих легких, что нередко приводит к смерти. Полного заживления в прикорневых лимфоузлах обычно не происходит, даже после частичного обызвествления в них на протяжении многих лет сохраняются живые микобактерии.

У грудных детей инфекция часто распространяется за пределы прикорневых лимфоузлов, вызывая обширное поражение лимфоузлов средостения. Пораженные лимфоузлы могут спаиваться со стенкой бронха, вызывая ее перфорацию и формирование свища, а также сдавливать и вовлекать в патологический процесс другие органы. При распространении туберкулезного процесса на стенку сосуда в ней формируются гранулемы, интима изъязвляется, что позволяет микобактериям проникать в кровоток.

У детей младшего возраста первичный туберкулез протекает бессимптомно или проявляется общими симптомами — недомоганием, потерей аппетита и похуданием. В таких случаях туберкулез выявляют при плановых туберкулиновых пробах или флюорографии. На рентгенограмме грудной клетки первичный аффект часто неразличим, видны только увеличенные прикорневые лимфоузлы (снимок). У детей постарше может появиться лихорадка и кашель; обструкция бронха лимфоузлами может привести к ателектазу сегмента, доли или всего легкого. У взрослых преобладает легочный компонент первичного комплекса. Заподозрить туберкулез иногда помогает появление параспецифических реакций – узловатой эритемы и фликтенулезного конъюнктивита.

141. Милиарный туберкулез легких: рентгенограмма грудной клетки.

На фоне первичного туберкулеза как у детей, так и у взрослых вследствие гематогенной диссеминации возбудителя может развиться генерализованный гематогенный туберкулез, который часто заканчивается туберкулезным менингитом. Микобактерии проникают в кровоток из первичного аффекта в легком или из казеозноизмененных лимфоузлов в результате расплавления стенки легочной вены, артерии или грудного лимфатического протока.

Патологические изменения в тканях разнообразны: в одних случаях формируются милиарные (просовидные) некротические очажки с минимальной пролиферативной реакцией или без нее, содержащие множество микобактерии; в других случаях — бугорки такого же размера с выраженной пролиферативной реакцией и малым количеством возбудителей. Когда первичный аффект заживает и обызвествляются казеозноизмененные лимфоузлы, риск генерализации процесса снижается. У больных с иммунодефицитом может произойти массивная диссеминация микобактерии, что приводит к быстрому прогрессированию болезни и зачастую — к смерти.

Гематогенный туберкулез обычно развивается в течение полугода после первичного. Болезнь начинается незаметно — с общего недомогания, отсутствия аппетита, периодических подъемов температуры и одышки. Если после первичного туберкулеза сохраняются недомогание, раздражительность и головные боли, необходимо исключить милиарный процесс. При рентгенологическом исследовании (снимок) в обоих легких обнаруживают множество однотипных очагов округлой формы диаметром менее 5 мм. При офтальмоскопии у каждого четвертого такого больного находят туберкулезные гранулемы сетчатки. Иногда описанные рентгенологические признаки и изменения сетчатки отсутствуют. В этих случаях диагноз может быть подтвержден обнаружением туберкулезных гранулем при биопсии печени или костного мозга. Кроме того, для выявления возбудителя производят посев промывных вод желудка и, не дожидаясь его результатов, назначают пробную противотуберкулезную терапию.

x-medical.ru