3.3. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита в зависимости от этиологии

Инфекционный эндокардит

Стрептококки — наиболее частые возбудители инфекционного эндокардита. Они чувствительны к пенициллинам, которые эффективны более чем у 90% больных. Бактериемия и эндокардит, вызванные Streptococcus bovis и стрептококками группы В нередко обусловлены заболеваниями нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Наиболее оптимальным методом лечения стрептококового эндокардита (возбудитель зеленящий стрептококк, бычий стрептококк) является комбинированная терапия пенициллином и гентамицином. Препаратами резерва являются цефтриаксон (лонгацеф) 2 г внутривенно 1 раз в сутки 4 недели + гентамицин 1 мг/кг внутривенно 2 недели каждые 8 часов; или ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) внутривенно каждые 12 часов 4 недели.
При аллергии к пенициллинам препаратом резерва может оказаться ванкомицин.
Если эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину, то проводят такое же комбинированное лечение, как при эндокардите энтерококковой этиологии.

Энтерококки являются возбудителями инфекционного эндокардита в 10-20% случаев. Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам и ванкомицину, образуют бета-лактамазу. Монотерапия пенициллином, как правило, неэффективна.
Если энтерококк чувствителен к аминогликозидам и пенициллину, то применяют комбинированную терапию пенициллинами в сочетании с аминогликозидами (гентамицином, стрептомицином). Тобрамицин и амикацин в отличие от гентамицина и стрептомицина не усиливают действия пенициллинов на энтерококк.
При аллергии или нечувствительности возбудителя к пенициллину применяют комбинированное лечение ванкомицином и аминогликозидами. При этом следует постоянно контролировать концентрацию этих веществ в крови и еженедельно проводить аудиометрию.

Стафилококк золотистый. Для лечения эндокардита, вызванного этим микроорганизмом, наиболее часто используют оксациллин или нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа. Эффективен также пенициллин, если штаммы золотистого стафилококка к нему чувствительны. В течение первых 7-14 дней лечения, а также при отсутствии эффекта монотерапии антибиотиками из группы бета-лактамов (оксациллин, нафциллин) дополнительно назначают аминогликозиды.
Препаратами выбора многие считают сочетание ванкомицина + гентамицина + рифампицина, препаратами резерва — цефалос-порины 3-го поколения (лонгацеф) + гентамицин.

Стафилококк эпидермальный довольно часто является возбудителем инфекционного эндокардита, особенно после операций на сердце. При этом нередко наблюдается устойчивость к пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам. Препаратом выбора считается ванкомицин 1 г внутривенно каждые 12 часов в сочетании с рифампицином (300 мг внутрь 2 раза в сутки) и гентамицином.

Группа микроорганизмов НАСЕК (по первым буквам названий медленно растущих, трудно культивируемых грамотрицательных микроорганизмов: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp. H.aprophilus) устойчива к ванкомицину, клиндамицину, метициллину и, часто, к ампициллину.
Наиболее эффективной считается комбинация цефтриаксона (лонгацефа) 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 4 недель.

Инфекционный эндокардит искусственных клапанов — встречается у 1-4% больных после протезирования. Раннее развитие эндокардита (в течение 2 месяцев после операции) вызывают чаще всего золотистый и эпидермальный стафилококки (50%), грамотрицательные палочки (21%), грибы (кандиды и др.) и другие условно-патогенные микроорганизмы (10%). Препараты выбора при раннем эндокардите — комбинация ванкомицин + гентамицин + рифампицин в течение 6 недель. Препаратами резерва являются полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины или цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с гентамицином.
Лечение гентамицином продолжается 7-10 дней, затем его отменяют и назначают рифампицин.

При лечении раннего эндокардита, обусловленного грибами (кандиды, аспергиллы) проводится лечение амфотерицином В и фторцитозином. Аспергиллезный эндокардит часто сопровождается эмболией магистральных артерий, летальность превышает 90%.
Поздний эндокардит искусственных клапанов развивается че¬рез 2 месяца после операции и позже и обычно вызывается теми же микроорганизмами, что и инфекционный эндокардит естественных клапанов. Антибактериальная терапия проводится так, как это было изложено выше. Возбудителями позднего эндокардита являются стрептококк и эпидермальный стафилококк (50%), золотистый стафилококк (11%), неотрицательная микрофлора (12%) Инфекционный эндокардит, вызванный кишечными анаэробными бактериями (Bacteroides), лечится линкомицином 2-3 г/сут. внутривенно; клиндамицином 2-4 г/сутки внутривенно; метронидазолом (начинают с дозы 15 мг/кг массы тела внутривенно в течение часа, затем вводится доза 7.5 мг/кг массы тела каждые 6 часов внутривенно, в дальнейшем переходят на пероральный прием метронидазола в дозе 7.5 мг/кг массы тела 3-6 раз в сутки); цефокситином (цефалоспорин II поколения) 3-6 г в сутки (в 3-4 инъекции внутривенно) или ламокцефом 4-6 г в сутки (в 2-3 инъекции).
Возможно сочетание клиндамицина, цефокситина, ламокцефа с метронидазолом.

Инфекционный эндокардит, вызванный грибами (кандиды, аспергиллы и др.), составляет около 5.6% всех случаев заболевания. Для лечения применяют амфотерицин В, начинают с дозы 0.1-0.25 мг/кг массы тела в сутки внутривенно в течение 4-6 часов, а затем при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных явлений дозу увеличивают каждый день на 0.25 мг до суточной дозы 1-1.5 мг/кг. Препарат вводится внутривенно капельно еже-дневно или через день. Индивидуальная суточная доза не должна превышать 90 г в сутки. Рекомендуется также сочетание амфотерицина В с флюроцитозином (флюцитозином) 1.5-2 г/сутки (в 4 приема внутрь с интервалами в 6 часов). Длительность лечения 4-6 недель.
Кроме вышеуказанных препаратов при инфекционном эндо-кардите, вызванном грибами, можно применять также следующие препараты:
миконазол (при непереносимости амфотерицина В) вводят внутривенно по 200-1,200 мг 3 раза в день;
кетаконазол по 200 мг внутрь 1-2 раза в сутки;
интраконазол внутрь, внутривенно 200-400 мг 1 раз в сутки.

К сожалению, консервативная терапия грибкового эндокардита малоэффективна, поэтому ее часто сочетают с хирургическим удалением инфицированного клапана, при этом рекомендуется раннее хирургическое лечение.
Выделить грибки из крови удается редко. О грибковой природе заболевания можно думать при развитии инфекционного эндокардита у лиц с заболеваниями кожи, наркоманов, при длительном лечении антибиотиками, глюкокортикоидами, у перенесших операцию на сердце, при наличии в клинической картине заболевания увеита, эндофтальмита, гнойных поражений артерий, тромбозов.

Для предупреждения грибковых инфекций на фоне массивной антибиотикотерапии инфекционного эндокардита целесообразно с середины курса вводить внутривенно амфотерицин В 1 раз в неделю 50 мг (Goodwin, 1985) или нистатин 500 тыс. — 1 млн.ед. через 8 часов внутрь 3 раза в сутки (при необходимости дозу можно увеличить до 6-10 млн. ед. в сутки) илилеворин 500 тыс. ед. 3 раза в сутки.

При редких возбудителях инфекционного эндокардита, таких как хпамидии, бруцеллы, риккетсии, применяются антибиотики бактериостатического действия, чаще всего тетрациклин по 750 мг через каждые 8 часов в течение 4-6 недель. Бактериостатические препараты при других видах возбудителей малоэффективны. Их чаще применяют в середине курса, когда уже получен эффект, но необходимо сделать перерыв в лечении бактерицидными препаратами из-за их токсичности. Назначают обычно линкомицин 2-3 г/сут. Инфекционный эндокардит у больных с искусственным водителем ритма сердца вызывается золотистым и эпидермальным стафилококком, стрептококком, неотрицательной микрофлорой, грибами. Для лечения эндокардита у больных с искусственным водителем ритма применяют те же антибиотики, что и при обычном инфекционном эндокардите, но в больших дозах и внутривенно. В ряде случаев приходится менять водитель ритма.

Инфекционный эндокардит у наркоманов обусловлен в первую очередь золотистым стафилококком (50%), стрептококком (20%), грамотрицательной микрофлорой (15-20%) и грибами (10%). Антибактериальное лечение малоэффективно, часто требуется замена клапана.
Учитывая значительное количество антибактериальных средств, внедрение в лечебную практику новых активных антибиотиков, возможно применение и других программ лечения инфекционного эндокардита.

В последнее время для лечения инфекционного эндокардита стали широко применять новый антибактериальный препарат тиенам. Препарат состоит из 2-х компонентов: имипинема и циластатина натрия. Имипинем является первым препаратом нового класса бета-лактамных антибиотиков карбапенемов. Он обладает
очень широким спектром действия (шире, чем у всех известных и изученных антибиотиков), высокой бактерицидной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в том числе множественнорезистентных штаммов, высокой устойчивостью к действию бактериальных бета-лактамаз. Последнее обстоятельство делает эффективным имипинем против таких микроорганизмов, как Pseudomonas, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Bacteroides fradilis, Serratia spp, Enterobacter spp и др.

В организме человека имипинем метаболизируется и инактивируется почечным ферентом дегидропептидазой, поэтому его использует в сочетании со специфическим ингибитором этого фермента циластатином. Сам циластатин не обладает противомикробной активностью и не оказывает влияния на бактерицидное действие имипинема. Таким образом, циластатин натрия тормозит метаболизм имипинема в почках и значительно увеличивает его концентрацию в мочевыводящих путях.

Тиенам применяется для лечения инфекционного эндокардита, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей, остеомиелитов.
Препарат вводится внутривенно в суточной дозе 2-4 г (в зависимости от тяжести заболевания). Суточная доза вводится в 2-3 приема (интервалы между введениями 8-12 часов). Внутривенное введение осуществляется капельно, препарат растворяется в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе поваренной соли.

Тиенам может применяться внутримышечно (обычно после достижения терапевтического эффекта от внутривенных вливаний) по 750 мг 2 раза в сутки. При нарушении функции почек и снижении клубочковой фильтрации суточная доза тиенама снижается в 1.5-2 раза.
Длительность лечения может составить около 3-4 недель.

В 1992 г. Francioli опубликовал методику лечения стрептококкового эндокардита цефтриаксоном натрия, который вводился внутримышечно или внутривенно в разовой суточной дозе 2 г в течение 4 недель. Возможность разового введения препарата в течение суток обусловлена тем, что благодаря периоду полувыведения цефтриаксона от 6 до 9 часов однократное его введение обеспечивает высокую концентрацию в крови в течение 24 часов. Лечение цефтриаксоном по такому методу оказалось высокоэффективным и хорошо переносилось.
Подробно об антибиотиках (классификация, механизм действия, побочные эффекты) см. в гл. \»Лечение острой пневмонии\».