1.2. Лечение сердечной недостаточности

Дилатационная кардиомиопатия

Лечение недостаточности кровообращения проводится по тем же принципам и с использованием тех же лекарственных средств, которые описаны в главе \»Лечение хронической недостаточности кровообращения\». Поэтому в этом разделе не приводятся дозы препаратов, описание механизма их действия, а лишь сообщаются особенности лечения сердечной недостаточности при дилатацион-ной кардиомиопатий.
Сердечные гликозиды. Вопрос о применении этой группы препаратов при дилатационной кардиомиопатий до сих пор является дискутабильным.
В \»Докладе комитета экспертов ВОЗ\» (1985) указывается, что сердечные гликозиды показаны в случаях мерцания предсердий (относительно их применения при синусовом ритме мнения противоречивы).

Д. Г. Иоселиани, И. И. Наназиашвили (1983), Е. А. Хазанов и соавт. (1986) считают, что сердечные гликозиды показаны при мерцательной аритмии и тяжелой сердечной недостаточности, однако их следует назначать с большой осторожностью, так как у больных с кардиомиопатией значительно повышена чувствительность к этим препаратам и интоксикация может возникнуть даже при небольших дозах.
Наряду с этим Б. Я. Барт (1991) считает, что сердечные гликозиды, если нет прямых противопоказаний, следует назначать всем больным, даже с нормальным синусовым ритмом и особенно при наличии мерцательной аритмии.

Негликозидные инотропные средства (допмин, добутрекс, амринон, милринон, эноксимон и др.) назначаются на непродолжительное время (4-6 дней) при крайне тяжелом течении сердечной недостаточности, а также с целью улучшения гемодинамики перед трансплантацией сердца. Длительное применение этих препаратов может приводить к развитию выраженных побочных явлений (см. гл. \»Лечение хронической недостаточности кровообращения\»).
Кроме того, ксамотерол и милринон увеличивают смертность больных при длительном лечении (Packer et al., 1991).

Периферические вазодилататоры. Препараты этой группы снижают преднагрузку и постнагрузку, воздействуя на сосуды артериального и/или венозного русла, что приводит к увеличению ударного объема и сердечного выброса левого желудочка. Увеличение сердечного выброса способствует снижению диастолического объема левого желудочка, давления наполнения в нем и вследствие этого снижению легочного капиллярного давления.

Применяются нитраты продленного действия (венозные вазодилататоры) одновременно с апрессином (артериолярный вазодилатор), празозин (является одновременно венозным и артериальным вазодилататором.
Наиболее эффективными периферическими вазодилататорами являются ингибиторы ангиотензинпреврашаюшего фермента.
Они блокируют образование ангиотензина-2, что приводит к снижению общего периферического сопротивления, уменьшению после- и преднагрузки, увеличению сердечного выброса. Кроме того, они потенцируют действие мочегонных средств. Наиболее хорошо изучены эффекты капотена (каптоприла) и эналаприла при застойной сердечной недостаточности. Эти препараты могут и должны быть применены на любой стадии недостаточности кровообращения под тщательным контролем артериального давления.

Диуретики широко применяются в комплексной терапии застойной сердечной недостаточности. Обычно вначале применяют тиазидовые диуретики 1-2 раза в неделю. Однако по мере нарастания застойных явлений их эффект снижается и приходится применять петлевые диуретики (фуросемид, урегит) и комбинировать их с тиазидовыми, что увеличивает эффективность мочегонной терапии. Рекомендуется сочетать лечение тиазидовыми или петлевыми диуретиками с калийсберегающими препаратами (альдактон, верошпирон, триамтерен, триампур).

Не следует добиваться быстрого устранения отеков и чрезмерного диуреза с помощью больших доз мощных диуретиков, так как это вызывает гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию и предрасполагает к возникновению венозных тромбозов.