Применение β-адреноблокаторов при стабильной стенокардии напряжения

Существует мнение, что β-адреноблокаторы могут рассматриваться в качестве антиангинальных препаратов первого ряда для длительного лечения большинства больных со стабильной стенокардией напряжения (Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, 1994). Эта точка зрения аргументируется следующими положениями:

β-адреноблокаторы в противоположность нитратам не вызывают развития толерантности при длительном применении;
β-адреноблокаторы обладают способностью к кумуляции, что позволяет после нескольких недель лечения уменьшить дозу препарата или количество его приемов; кумуляция характерна в первую очередь для пропранолола и других липофильных β-блокаторов, объясняется накоплением их активных метаболитов в крови и замедлением печеночного клиренса после прохождения препарата через печень;
β-адреноблокаторы обладают не только антиангинальным, но и кардиопротекторным действием; β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, метопролол, тимолол, и др.) улучшают жизненный прогноз за счет снижения смертности и частоты повторного инфаркта миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда, и уменьшают риск его развития у больных с артериальной гипертензией (Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, 1994), оказывают антифибрилляторное действие.

Все β-адреноблокаторы обладают приблизительно одинаковой антиангинальной активностью. Необходимо назначать только достаточные (оптимальные) суточные дозы: пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) — 120-240 мг, атенолол (тенормин) — 400-600 мг, ацебуталол (сектраль) — 400-600 мг, бопиндолол (сандонорм) — 1-2 мг, метопролол (беталок, лопрессор, спесикор) 100-200 мг; надолол (коргард) — 60-120 мг, пиндолол (вискен) — 60-120мг.

Однако следует подчеркнуть, что дозы β-адреноблокаторов для лечения больных со стабильной стенокардией индивидуальны и необходимо -всегда стремиться подобрать минимальную эффективную дозу для длительного приема, что позволит избежать побочных эффектов или свести их проявления к минимальным, не опасным для больных.
При выборе β-адреноблокатора для длительной терапии стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать также доступность и стоимость препарата, личный опыт врача в лечении именно этим лекарственным средством, длительность антиангинального эффекта, дополнительные свойства и особенности действия выбранного лекарства.
В табл. 16 представлены основные β-адреноблокаторы и рекомендации по их применению при стабильной стенокардии напряжения.

Практические рекомендации по применению β-адреноблокаторов для лечения стабильной стенокардии напряжения

1. Начальная доза β-адреноблокаторов должна быть небольшой, а кратность приема зависеть от длительности действия препарата. Через 2-3 дня производят постепенное повышение дозы до оптимальной, обусловливающей антиангинальный эффект.
2. Дозы β-адреноблокаторов всегда следует подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический антиангинальный эффект, ЧСС и уровень АД. ЧСС в покое в вертикальном положении должна быть в пределах 55-60 мин\»1, систолическое АД — не ниже 100 мм рт. ст.
3. Во всех случаях стенокардии напряжения следует подобрать минимальную эффективную дозу, которая колеблется в широких пределах.
4. После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшать суточную дозу препарата и подобрать индивидуальную поддерживающую дозу, обеспечивающую сохранение антиангинального эффекта.
5. Нецелесообразно длительное назначение высоких доз β-адреноблокаторов в связи с возможностью развития выраженных побочных явлений. В случае недостаточной эффективности средних терапевтических доз β-адреноблокаторов не следует использовать предельно допустимые дозы. В этой ситуации лучше сочетать антиангинальные препараты с различными механизмами действия (например, эффективны и безопасны сочетания β-адреноблокаторов с нитратами или молсидомином.
6. β-Адреноблокаторы нельзя отменять внезапно после длительной терапии, так как это может вызвать развитие нестабильной стенокардии, а в отдельных случаях — даже острый инфаркт миокарда и внезапную смерть (о синдроме отмены β- адреноблокаторов см. ниже).
7. При замене одного β-адреноблокатора другим следует пользоваться разовыми эквивалентными дозами. Эквивалентными являются такие дозы β-адреноблокаторов, которые вызывают одинаковое уменьшение ЧСС во время физической нагрузки. Разовые
эквивалентные дозы β-адреноблокаторов следующие: пропранолол — 100 мг, атенолол — 100 мг, ацебуталол — 200 мг, бисопролол — 10 мг, надолол — 120 мг, окспренолол — 100 мг, тимолол — 10 мг.
8. Следует учитывать побочные действия β-адреноблокаторов и противопоказания к ним.