1. Клиника внезапной смерти

Приблизительно через 3 мин после внезапной остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому диагностирование внезапной смерти и оказание неотложной помощи должны быть немедленными.

Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 3-4 с после наступления фибрилляции появляются головокружение, слабость, через 15-20 с больной теряет сознание, через 40 с развиваются характерные судороги — однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время, т.е. через 40-45 с, начинают расширяться зрачки и достигают максимального размера через 1.5 мин. Максимальное расширение зрачков указывает на то, что прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление клеток головного мозга.
Шумное и частое дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти.
Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен незамедлительно, в течение 10-15 с, при этом нельзя тратить время на измерение АД, выслушивание тонов сердца, поиски пульса на лучевой артерии, запись ЭКГ.

Пульс следует определять только на сонной артерии. С этой целью указательный и средний пальцы врача располагаются в области верхнего края щитовидного хряща, а затем, соскальзывая в сторону, без сильного надавливания ими прощупывают боковую поверхность шеи у внутреннего края m. sternocleidomastoideus на уровне верхнего края щитовидного хряща.

Диагноз клинической смерти ставится на основании следущих основных диагностических критериев:
отсутствие сознания;
отсутствие дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа;
отсутствие пульса на сонных артериях;
расширение зрачков (если не принимались наркотики, не проводилась нейролептанальгезия, не давался наркоз, нет гипогликемии);
появление бледно-серой окраски кожи лица.

Если больной находится на ЭКГ-мониторном наблюдении, то в момент клинической смерти на ЭКГ отмечаются следующие изменения:

при фибрилляции желудочков регистрируются хаотичные, нерегулярные, резко деформированные желудочковые волны, различные по высоте, форме, ширине. Согласно данным Wiggers, в начале фибрилляции волны мерцания высокоамплитудные с частотой около 600 в минуту. Прогноз при проведении дефибрилляции в этом периоде относительно благоприятный. Далее волны мерцания становятся низкоамплитудными с частотой более 1000 в минуту (продолжительность этой стадии около 2-3 мин), затем нарастает продолжительность волн мерцания, снижаются их амплитуда и частота (менее 400 в минуту). Дефибрилляция в этой стадии менее эффективна;

при трепетании желудочков желудочковые волны имеют более или менее правильную форму (кривая напоминает синусоиду), выделить комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т невозможно, изоэлектрическая линия отсутствует. При увеличении длительности трепетания амплитуда волн уменьшается и трепетание в большинстве случаев переходит в мерцание желудочков;

при асистолии сердца на ЭКГ определяется изолиния, какие-либо волны или зубцы отсутствуют. Изредка наблюдается изолированная асистолия желудочков, когда на ЭКГ не регистрируются комплексы QRS в результате отсутствия возбуждения желудочков, а предсердные зубцы Р, связанные с возбуждением предсердий, удается выявить. Предсердия продолжают сокращаться еще в течение небольшого промежутка времени после прекращения активности желудочков. Затем наступает асистолия сердца;

при электромеханической диссоциации сердца может регистрироваться редкий синусовый, узловой ритм, который переходит в идиовентрикулярный, сменяющийся затем асистолией.