1.5. -1.5. Лечение желудочковой экстрасистолии лидокаином

Желудочковая экстрасистолия – наиболее частая форма аритмий у больных инфарктом миокарда. В первые часы и дни болезни она регистрируется более чем у 2/3 больных, в подостром периоде – более чем у 1/2 больных.

Желудочковая экстрасистолия может предшествовать фибрилляции желудочков, особенно когда преждевременный комплекс QRS возникает одновременно с вершиной зубца Т предыдущего сердечного комплекса (феномен \”R на Т\”).
Вероятность внезапной коронарной смерти от фибрилляции желудочков у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на фоне желудочковой экстрасистолии в 2 раза выше, а при ее сочетании с удлинением интервала Q-T в 5-6 раз выше, чем у больных крупноочаговым инфарктом миокарда без желудочковой экстрасистолии с нормальной длительностью интервала Q-T.

В. Lown и М. Wolf (1971, 1983) предложили классификацию желудочковых экстрасистолии, предназначенную для блоков интенсивной терапии. Согласно этой классификации, различают пять классов желудочковых экстрасистол:
1-й класс — редкие одиночные мономорфные (монотопные)
экстрасистолы (менее 30 в час);
2-й класс – частые одиночные моноформные (монотопные) экстрасистолы (более 30 в час);
3-й класс – полиморфные (полифокальные) желудочковые экстрасистолы
4-й класс — групповые формы желудочковых экстрасистол: 4А — парные (по 2 экстрасистолы сразу); 4Б — групповые залповые экстрасистолы (3-5 экстрасистол подряд), и корот-кие эпизоды желудочковой тахикардии (6 и более экстрасистол подряд);
5-й класс — ранние желудочковые экстрасистолы типа\”R на Т\”.

Наличие экстрасистол высоких градаций (полиморфных, парных, групповых, а также ранних типа \”R на Т\”) считается признаком повышенного риска фибрилляции желудочков у больных с острым инфарктом миокарда. Однако существует точка зрения, что прогностическое значение классификации В. Lown и М. Wolf подтверждается далеко не всегда. И тем не менее многие кардиологи придают ей большое значение.

Критериями для начала лечения желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда являются:
частота желудочковой экстрасистолии более 5 в минуту;
появление желудочковых экстрасистол в \”ранимый\” период сердечного цикла (т.е. на восходящем колене и вершине зубца Т — ранние экстрасистолы типа \”R на Т\”);
политопная (полиморфная) желудочковаяэкстрасистолия;
эпизоды парных или групповых экстрасистолии;
возобновление экстрасистолии после уже перенесенной фибрилляции желудочков или желудочковой пароксизмальной тахикардии.

1.5.1. Лечение лидокаином
Лидокаин считается препаратом выбора при желудочковой экстрасистолии на фоне инфаркта миокарда. Препарат безопасен, практически не вызывает аллергических реакций. Анамнестические указания на аллергические реакции на новокаин могут не приниматься в расчет, так как перекрестной аллергии между этими препаратами нет.

Больному среднего роста и массы тела с предположительно нормальным сердечным выбросом и нормально функционирую-щей печенью вводят насыщающую дозу лидокаина — 200 мг за 10-20 мин. Практически это достигается следующим образом: вводят внутривенно в виде болюса 100 мг (т.е. 5 мл 2% раствора) лидо¬каина, затем повторяют введение той же дозы через 10 мин. Другой вариант достижения насыщающей дозы: внутривенно вводят 50 мг лидокаина за 1 мин и повторяют введение в той же дозе 4 раза с 5-минутными интервалами.

После введения 200 мг лидокаина по одному из указанных вариантов препарат продолжают вводить внутривенно капельно с постоянной скоростью 2-4 мг/мин в течение 24-30 ч (в среднем 3 мг/мин), используя инфузионную помпу. При отсутствии инфузионной помпы (автоматической дозирующей системы) необходимо рассчитать количество капель в минуту, чтобы обеспечить требуемую скорость введения.

Приводим необходимые расчеты. 25 мл 2% раствора лидокаина растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы. В 1 мл такого раствора содержится 2 мг лидокаина, в 30 каплях — 3 мг. Следовательно, если производить внутривенное вливание такого раствора со скоростью 30 капель в минуту, то это составит 3 мг/мин. Время, необходимое для того, чтобы ввести внутривенно капельно 500 мл приготовленного раствора при скорости введения 30 капель в минуту, составит 2 ч 45 мин. Затем готовится новый такой же раствор и производится дальнейшее внутривенное капельное введение.
При недостаточности кровообращения, паренхиматозных заболеваниях печени, а также у больных старше 70 лет насыщающие и поддерживающие дозы лидокаина должны быть уменьшены вдвое.

При рефрактерности желудочковой экстрасистолии к лидокаину (примерно в 20% случаев) следует увеличить дозу лидокаина до максимальной (4 мг/мин).
Терапевтическая концентрация лидокаина в плазме крови — 1.4-6.0 мкг/мл.
Лидокаин имеет период полувыведения 1-3 ч, обладает очень слабым отрицательным инотропным действием. Под влиянием лидокаина почти не меняются ЧСС, сердечный выброс, не наблюдается (или бывает очень редко) замедление атриовентрикулярной проводимости.
Побочные явления редки и могут проявиться судорожными подергиваниями, падением АД, появлением брадикардии и замедлением атриовентрикулярной проводимости (при больших дозировках препарата). При появлении судорог внутримышечно вводится 2 мл седуксена.

Противопоказания к введению лидокаина:
слабость синусового узла; атриовентрикулярная блокада II-III ст.; резко выраженная брадикардия; кардиогенный шок; тяжелые нарушения функции печени.