5. Эфферентная терапия

Эфферентная терапия в комплексной терапии больных атеросклерозом способствует выведению из организма холестерина и атерогенных липопротеинов. Используется следующие методы эфферентной терапии: энтеросорбция, гемосорбция, ЛПНП-аферез.

5.1. Энтеросорбция
Суть метода заключается в применении сорбентов внутрь, на них в кишечнике осаждается как экзогенный, так и синтезировавшийся в энтероцитах холестерин и выводится из организма. Применяются углеродные энтеросорбенты ИГИ-гранулированные, СКНП-1, СКНП-2 — сферические аффинные (на основе гликозидов), а также ваулен.
Энтеросорбенты ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 назначают в дозе 60 г в сутки в 3 приема, волокнистый сорбент АУВ — 6 г в сутки (0.1 мг/кг массы тела), ваулен — 60 мг/кг массы тела 3 раза в день. Энтеросорбенты принимают через 2 ч после еды.
По данным Ю.МЛопухина (1989), после 10-дневного приема энтеросорбента снижается содержание в крови холестерина и ЛПНП на 33%. Снижение уровня триглицеридов и ЛПОНП в крови (на 55%) наблюдалось только после 10-дневного лечения энтеросорбентом АУВ. После 10-дневного курса лечения энтеро-сорбентами гиполипидемический эффект сохраняется в течение 30-90 дней. Для стабилизации и длительного снижения уровня атерогенных липопротеинов в крови требуются 3-4 курса энтеро-сорбции в год.

О.В.Коркушко и соавт. (1991) считают, что лечение атеросклероза энтеросорбентами следует проводить в течение 4 недель, так как 2-х недельная терапия оказывает гиполипидемический эффект лишь у части больных. После 4-х недельного курса лечения высокопористой мелкосферической фракцией углей СКН в дозе 20 мл 3 раза в день авторы констатировали снижение содержания в крови общего холестерина на 20%, триглицеридов — на 27%, апо-бета-содержащих липопротеинов — на 20%, апопротеинов- — на 32%.

5.2.Гемосорбция

Гемосорбция — метод очищения крови путем пропускания ее через активированные угли (сорбенты). В качестве сорбентов используются активированные угли ИГИ, СКН-К.
Гемоеорбция приводит к выраженному снижению в крови общего холестерина, атерогенных липопротеинов; уменьшению приступов стенокардии, улучшению реологии крови (за счет снижения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, повышения микрофильтруемости эритроцитов в связи с уменьшением содержания в них холестерина). Ю.М.Лопухиным с сотр. установлено, что при атеросклерозе в мембранах эритроцитов накапливается избыток холестерина, мембрана становится жесткой и такие эритроциты плохо отдают кислород тканям.
При ИБС количество таких эритроцитов составляет около 20%. После гемосорбции их становится значительно меньше. После гемосорбции увеличивается содержание в крови ЛПВП. Однако гемосорбцию приходится повторять неоднократно, так как через несколько дней после нее количество атерогенных липопротеинов в крови снова начинает возрастать. Рекомендуется проводить не менее 3 сеансов гемосорбции с интервалами в 10 дней.

5.3. ЛПНП-аферез
ЛПНП-аферез — метод удаления из крови липопротеинов низкой плотности. Fuch с соавт. (1983) предложили способ удаления ЛПНП посредством преципитации их гепарином в кислой среде, затем преципитат удаляется через специальный фильтр, свободную от ЛПНП плазму пропускают через бикарбонатную мембрану для восстановления физиологического рН. Этот метод позволяет удалять до 90% ЛПНП без существенного изменения показателей ЛПВП.

Lupien с соавт. (1980) предложили технику удаления ЛПНП с использованием специфического сорбента — гепаринагарозы.
В 1982 г. Stoffel с соавт. разработали иммунологический метод связывания атерогенных липопротеинов — ЛП-иммуносорбцию. Кровь больного с помощью плазмофильтров или проточных плазмосепараторов центрифужного типа разделяется на плазму и форменные элементы. Затем плазма пропускается через иммуносорбционную колонку.
Она представляет собой набухший гель агарозы, с которой ковалентно связаны моноспецифические поликлональные антитела против ЛПНП. После перфузии через иммуносорбционную колонку плазма очищается от ЛПНП, соединяется с эритроцитами и возвращается больному. Процедуры ЛПНП-афереза проводят с интервалом 1-2 недели. У больных значительно снижается содержание в крови ЛПНП, холестерина, циркулирующих иммунных комплексов, которые играют важную роль в атерогенезе. Наряду с этим в крови повышаются уровни ЛПВП, апо-А-1, апо-А-И.

В последние годы применяется новый эффективный сорбент ЛПНП — апо-бета-декстран-сульфат. Tatami с соавт. (1992) лечили 37 больных с гиперлипопротеинемией методом ЛПНП-афереза с декстран-сульфатом в течение 2 лет. Повторные коронарографии выявили регрессию коронарного атеросклероза у 37.8% больных.
Японскими учеными (Mabuchi et al., 1989; Yokogama et al., 1986) используется каскадная плазмафильтрация. Она заключается в следующем. После катетеризации периферических вен во входную магистраль включают первый фильтр, который работает как обычный плазмосепаратор, разделяя плазму и эритроциты. После первого фильтра плазма протекает через второй фильтр и вместе с эритроцитами и другими компонентами возвращается пациенту ЛП атерогенных классов (ЛПНП и ЛПОНП) задерживаются на втором фильтре и удаляются. Антиатерогенные ЛПВП беспрепятственно минуют второй фильтр и вместе с эритроцитами в составе других компонентов плазмы возвращаются пациенту. Каскадная плазмофильтрация позволяет удалить до 55% общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности.

Плазмаферез также может быть применен для лечения гиперлипопротеинемии. Метод считается эффективным, но применяется нешироко в связи с некоторыми недостатками (высокая стоимость процедур, неизбежное периодическое истощение полезных компонентов плазмы, необходимость замещающих инфузий альбумина).

Методы эфферентной терапии следует широко использовать в лечении атерогенных дислипопротеинемий. В промежутках между экстракорпоральными процедурами необходимо назначать гиполипидемическую медикаментозную терапию и соответствующую диету для поддержания положительных результатов эфферентной терапии и нормального уровня липидов крови.