3.5.2.Сравнительная характеристика эффективности гиполипидемических препаратов

Об эффективности гиполипидемических средств принято судить на основании следующих показателей:

степень снижения в сыворотке крови уровней общего холестерина, ХС ЛПНП, других липидов и липопротеинов;
способность замедлять прогрессирование атеросклеротического процесса (в первую очередь в коронарных артериях) или вызывать его обратное развитие;
влияние длительной терапии на смертность от ИБС, сердечно-сосудистую и общую смертность, а также риск развития ИБС у \”бессимптомных\” лиц с гиперхолестеринемией.
Влияние гиполипидемических препаратов на липидный состав крови показано в табл. 7.

Как видно из таблицы, наиболее активно снижают содержание в крови ХС ЛПНП и общего холестерина статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), особенно симвастатин.
Наиболее существенное повышение уровня ХС ЛПВП отмечено при лечении никотиновой кислотой, снижение содержания триглицсридов в крови наиболее характерно для никотиновой кислоты и гемфиброзила.

Влияние статинов на ХС ЛПНП зависит от суточной дозы препаратов (табл. 8).

Согласно данным Thompson (1994), по влиянию на уровень ХС ЛПНП 10 мг симвастатина приблизительно эквивалентны 20 мг ловастатина, 20 мг правастатина или 40 мг флувастатина в сутки.
Как указывалось выше, целью гиполипидемической терапии у больных ИБС является снижение и поддержание ХС ЛПНП на уровне ниже 100 мг/дл (< 2.6 ммоль/л), что может быть достигнуто лишь с помощью препаратов, способных снижать этот показатель на 20-35%. Этим требованиям соответствуют лишь ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в дозах: ловастатин - 30 мг/сут, правастатин - 20 мг/сут, симвастатин - 15 мг/сут согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1994). Большое практическое значение имеет тот факт, что активная гиполипидемичсская терапия, снижающая уровень ХС ЛПНП не менее чем на 20%, оказывает положительное влияние на состояние коронарных артерий. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы -ловастатин и симвастин — это первые гиполипидемические препараты, которые в качестве монотерапии способны предотвращать прогрессирование коронарного атеросклероза и даже вызывать обратное развитие его у больных ИБС с гиперлипидемией Установлено, что снижение уровня холестерина на 1% приводит к уменьшению риска умереть от ИБС на 2% и более .
Согласно pезультатам скандинавского исследования, снижение уровня общего холестерина и ХС ЛПНП у больных ИБС с гиперхолестеринемией с помощью симвастатина привело к снижению общей смертности на 30% благодаря достоверному снижению смертности от ИБС на 42%
Следовательно, можно рекомендовать симвастатин как средство вторичной профилактики у больных ИБС с гиперхолестеринемией.

Д.В.Преображенский (1995) указывает, что симвастатин соответствует всем трем условиям, предъявляемым современным гиполипидемическим средствам:
снижает уровень ХС ЛПНП в сыворотке крови не менее, чем на 20%, а во многих случаях обеспечивает длительное поддержание нормохолестеринемии (уровень общего холестерина ниже 5.2 ммоль/л);
замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и даже способствует обратному его развитию;
снижает риск развития фатальных и нефатальных осложнений ИБС, улучшает выживаемость больных с небольшой или умеренной гиперхолестеринемией.
Другой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы ловастатин соответствует только первым двум условиям.

В течение 1994-95 г.г. закончены 4 исследования (PLAC-I, PLAC-II – США; REGRESS – Нидерланды; KAPS – Финляндия), в которых изучалось влияние npaeacmamuna на атеросклеротические изменения в коронарных, сонных и бедренных артериях у лиц, страдавших ИБС. Правастатин применяли в дозе 40 мг/сут. в течение 2.3 лет (в среднем).

Установлено, что лечение правастатином привело к снижению уровня холестерина ЛПНП на 28.2%, уменьшению числа инфарктов миокарда на 62%, суммы случаев инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти – на 51%. Правастатин достаточно быстро проявляет указанные положительные эффекты. Различия между основной и контрольной группами отмечены уже через 1 год или даже 6 мес, а достоверные различия — после 2.3 лет наблюдения.

В конце 1995 г. были опубликованы результаты Западно-Шотландского исследования по предупреждению ИБС, проведенного сотрудниками университета г. Глазго под руководством проф. J. Shepherd. В исследование были включены 6595 мужчин в возрасте от 45 до 64 лет с повышенным содержанием в крови холестерина ЛПНП (4-6 ммоль/л или 155-232 мг/дл). Ни один из обследуемых мужчин ранее не перенес инфаркта миокарда, у 5529 человек вообще не было признаков сердечно-сосудистого заболевания, у 1066 мужчин были признаки атеросклеротического поражения артерий. Половина обследованных получала правастатин по 40 мг каждый вечер после ужина, половина – плацебо. Продолжительность исследования составила 5 лет.

Получены следующие данные:
у лиц, принимавших правастатин, уровень холестерина в крови снизился на 20%, ХС ЛПНП – на 26%, уровень ХС ЛПВП повысился на 5%; в группе, получавшей плацебо, изменений липидных показателей крови не произошло;
у обследуемых, принимавших правастатин, общее число инфарктов миокарда и случаев \”коронарной смерти\” оказалось на 33% меньшим, чем в группе лиц, получавших плацебо; наблюдалось также снижение общей смертности;
в подгруппе с признаками атеросклеротического поражения артерий правастатин снизил риск инфаркта миокарда и коронарной смерти на 29%, а разница между основной и контрольной группами проявилась уже через 6 мес.

Сейчас известны и результаты исследования CARE (\”Холестерин и повторные события\”), проведенного в 80 центрах США и Канады. Установлено, что снижение \”нормального\” уровня холестерина в крови под влиянием правастатина у лиц, перенесших инфаркт миокарда, привело к уменьшению числа случаев смерти от ИБС и не смертельного инфаркта миокарда на 25%. При этом уровни общего холестерина, ХС ЛПНП и триглицеридов снизились на 20, 28 и 14% соответственно, а уровень ХС ЛПВП повысился на 5%. Исследование CARE впервые показало, что снижение \”нормального\” уровня холестерина под влиянием правастатина у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводит к положительному результату — уменьшению частоты развития повторного инфаркта миокарда и смертности от ИБС.

Можно утверждать, что гиполипидемическая терапия, в первую очередь применение правастатина, не только снижает уровень холестерина и атерогенных липопротеинов, но и оказывает благоприятное влияние на течение ИБС и может быть методом первичной профилактики ИБС и вторичной профилактики инфаркта миокарда.

К какому уровню ХС ЛПНП следует стремиться при лечении гиполипидемическими средствами?
Эксперты Национальной Об-разовательной Программы по Холестерину США (НОПХ, 1994) считают, что содержание ХС ЛПНП должно быть ниже 100 мг/дл.
Правильность этой рекомендации подтверждена недавно законченным исследованием Post-CABG (1996). В нем сравнивали \”умеренную\” и \”агрессивную\” тактику гиполипидемического лечения ловастатином больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование (АК.Ш). При \”агрессивной\” терапии (ловастатин 40-80 мг/сут. + холестирамин 8 г/сут.) целевым был уровень ХС ЛПНП менее 100 мг/дл, при \”умеренной\” терапии (ловастатин в дозе 2.5 мг/сут., а затем 5 мг/сут) целевым было содержание ХС ЛПНП крови менее 140 мг/дл Установлено,что снижение уровня ХС ЛПНП ниже 100 мг/дл уменьшило риск повторной операции АКШ на 39%

О целесообразности добиваться уровня ХС ЛПНП крови, рекомендованного НОПХ, свидетельствуют также результаты исследования CIS (Coronary Intervention Study, Bestehorn et. a!.,1996)
Больные, получавшие симвастатин 40 мг/сут., были разделены на 3 группы по уровню ХС ЛПНП, достигнутому во время лечения (114-95 мг/дл, < 95 мг/дл). Лечение длилось 2.3 года. В группе, где ХС ЛПНП снизился ниже 95 мг/дл, была наибольшей доля лиц, у которых выраженность коронарного стеноза не изменялась или уменьшалась, и наименьшей доля лиц с прогрессированием стеноза. Основными механизмами, которые приводят к улучшению течения ИБС под влиянием гиполипидемической терапии (при снижении уровня ХС ЛПНП), являются:
\”стабилизация\” атеросклеротической бляшки. Известно, что острая коронарная недостаточность (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) в определенной мере связана с \”нестабильностью\” атеросклеротической бляшки – нарушением ее целостности, последующим контактом липидного содержимого с кровью, кровоизлиянием в бляшку, тромбозом. Гиполипидемическая терапия позволяет стабилизировать состояние атеросклеротической бляшки, уменьшить выраженность и прогрессирование указанных изменений;
улучшение (восстановление) функционального состояния эндотелия, что способствует расширению коронарных артерий в связи с увеличением продукции эндотелием вазодилатирующих веществ;
улучшение текучести крови;
нормализация функции тромбоцитов – уменьшение их \”тромботического потенциала\”;
замедление образования пенистых клеток;
уменьшение воспалительной реакции — снижение активности макрофагов;
повышение уровня ЛПВП и увеличение удаления липидов из атеросклеротической бляшки;
снижение уровня цитотоксических агентов, в частности окисленных ЛПНП.

Заканчивая обсуждение этого раздела, в качестве резюме приведем слова Н.А.Грацианского (1996): \”Врачи должны осознать, что время сомнений в необходимости проведения гиполипидемической терапии при коронарной болезни сердца прошло.
Следует действовать в соответствии с призывом крупнейших европейских кардиологов М. Oliver и Poole-Wilson: \”Снизьте уровень холестерина у своего больного уже сейчас\”, подразумевая, что снижать нужно уровень ХС ЛПНП\”.