Желтуха — это не всегда вирусный гепатит. Часть 1

Обнаружить вирусный гепатит в ряде случаев бывает довольно трудно в связи с многообразием возможных вариантов заболевания.
Как правило, при диагностике вирусных гепатитов врач учитывает наличие эпидемии.

Для явных форм гепатитов характерны определенные периоды течения болезни, наличие преджелтушного периода, признаки общего отравления организма, желтуха, изменение окраски мочи и стула, кожный зуд, увеличение печени и селезенки. При проведении лабораторных исследований выявляются повышение уровня трансфераз, билирубина, положительные печеночные пробы, снижение содержания белка и холестерина в крови. Обнаружение воспаления в печеночной ткани при исследовании биоптата подтверждает диагноз «гепатит». Учитывая все перечисленные признаки, доктор определяет форму и степень тяжести острого вирусного гепатита, а также оценивает выраженность поражения печени и активность хронического гепатита.

Для того чтобы поставить правильный диагноз, необходимо принять во внимание результаты специфических лабораторных исследований и проан¬лизировать так называемые эпидемические предпосылки. Признаки болезни имеют второстепенное значение для диагностики.
При постановке диагноза «гепатит А» учитываются следующие моменты: пребывание человека в очаге заболевания за 15-40 дней до появления первых признаков болезни, острое начало заболевания, короткий начальный период (нередко как при гриппе), потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе с 3-5-го дня болезни, быстрое развитие желтухи, непродолжительный (в среднем 2 недели) желтушный период. Специфическим методом лабораторной диагностики является выявление в сыворотке крови больного антител к вирусу гепатита А класса IgM в течение первых 2-3 недель болезни и/или значительное увеличение количества антител класса IgG, выделенных в желтушном периоде болезни и в периоде выздоровления.

Для диагностики гепатита Е важны следующие факторы: предположение о заражении через грязную воду, возраст больного от 20 до 40 лет, распространение вируса преимущественно в тропиках и субтропиках, проявления, напоминающие таковые при гепатите А, преобладание легких форм, развитие тяжелых форм с угрозой смертельного исхода у беременных женщин во второй половине беременности. Подтвердить диагноз помогает выявление антител к вирусу гепатита Е класса IgM (эти антитела появляются гораздо позже и свидетельствуют о перенесенном заболевании).

Острый вирусный гепатит В надо заподозрить в случае, если человеку за 45-180 дней до начала болезни переливали кровь или сделанные на ее основе препараты, делали хирургические операции, многочисленные инъекции (в том числе наркотиков), проводили эндоскопические исследования или если этот человек имел половой или какой-либо другой тесный контакт с больным гепатитом В. Для явно выраженного острого гепатита В характерны постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период с болями в суставах, иногда с аллергическими высыпаниями на коже, отсутствие признаков улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением признаков заболевания.
Подтвердить диагноз в раннем периоде можно, обнаружив в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВ с IgM, а также ДНК вируса. Длительное (более 3 месяцев) сохранение в крови этих веществ в высокой концентрации или выявление только HBsAg на протяжении 6 месяцев и более даже при отсутствии видимых признаков болезни и при нормальных результатах биохимического анализа крови свидетельствует о затяжном течении гепатита и высокой вероятности его перехода в хроническую форму. В данном случае только результаты исследования биоптата печени помогают поставить правильный диагноз.

Вирусный гепатит D развивается только в сочетании с гепатитом В. По своим клиническим проявлениям он напоминает острый гепатит В, но с более коротким преджелтушным периодом, выраженной температурной реакцией и возможным обострением через 2-3 недели от начала заболевания (иногда обострение протекает даже тяжелее, чем «первая волна»). Нередко в итоге развивается злокачественный гепатит, который может привести к смертельному исходу. Болезнь чаще всего прогрессирует и со временем переходит в хроническую форму.

Острый вирусный гепатит С, как правило, протекает без видимых проявлений, но очень часто переходит в хроническую форму. Если же признаки болезни выражены, ее течение, как правило, легкое — отмечаются слабые проявления интоксикации, незначительно увеличена печень, умеренно повышено содержание в крови АЛТ, желтуха минимальна. Врач подтверждает диагноз при обнаружении в крови (с помощью метода ПЦР) РНК вируса, несколько реже — антител. Осложнений после острого гепатита С немного. У большинства больных острая фаза сменяется скрытой, при этом инфекционный процесс продолжается годами и в итоге развивается хронический гепатит.
Острый гепатит С почти не отличается от хронического, при нем лишь отсутствует фиброз печени. В связи с этим пункционная биопсия печени необходима всем больным гепатитом С, в том числе и тем, у кого диагноз «острый гепатит С» не вызывает сомнений.

Труднее всего диагностировать безжелтушные формы вирусного гепатита или желтушные формы в начальном периоде. Эти формы часто не удается распознать.
Нередко только появление желтухи побуждает больного обратиться к врачу. Вместе с тем подробный врачебный опрос и целенаправленное обследование дают достаточно оснований для того, чтобы можно было по крайней мере предположить вирусный гепатит и при отсутствии желтухи.
Необходимо отличать гепатит от гриппа (ОРЗ), острых кишечных инфекций (гастритов, гастроэнтеритов, гастроэнтероколитов), полиартритов.

Ниже перечислены критерии правильной постановки диагноза «гепатит» при отсутствии желтухи:
• наличие эпидемии гепатита;
• выявление признаков заболевания, характерных для преджелтушного периода;
• непродолжительное повышение температуры;
• увеличение печени наряду с появлением чувства горечи во рту, тяжести в животе после еды, отсутствие аппетита, отвращение к курению;
• повышение содержания АЛТ и присутствие следов вируса гепатита в крови.

Диагноз «вирусный гепатит» в последнее время становится «дежурным». Все еще бытует представление, что если у больного лихорадка — значит, у него грипп, если понос — дизентерия, если желтуха — гепатит. У 10-15 % больных с желтухой, направленных в больницу с диагнозом «вирусный гепатит», диагностируется какое-либо другое заболевание.

Прежде всего необходиимо определить тип желтухи.
Надпеченочные желтухи связаны с усиленным разрушением красных клеток крови — эритроцитов и повышением содержания билирубина в крови.
Причиной возникновения подпеченочных желтух (их еще иначе называют механическими, или обтурационными, желтухами) является механическое препятствие нормальному оттоку желчи из печени, вызванное сдавливанием желчных протоков снаружи или закупоркой их изнутри.
Основной причиной развития подпеченочных желтух является рост опухоли поджелудочной железы, желчных протоков или желчного пузыря.

x-medical.ru