5.1.2. Диуретики, действующие на уровне проксимального канальца

5. Устранение отечного синдрома

Ингибиторы карбоангидразы
Ингибиторы карбоангидразы блокируют фермент карбоангидразу, замедляют образование ионов водорода в канальцевом эпителии и уменьшают его секрецию в просвет канальцев в обмен на ионы натрия и воды, что сопровождается увеличением экскреции бикарбонатов. Ингибиторы карбоангидразы являются слабыми натрийуретиками, так как значительная часть нереабсорбированного в проксимальном канальце натрия реабсорбируется в петле Генле и обменивается на ионы калия в дистальном канальце, что ведет к калийурезу на фоне этих препаратов.

Показания к назначению ингибиторов карбоангидразы:
недостаточность кровообращения, преимущественно легочно-сердечная недостаточность;
в сочетании с петлевыми итиазидными диуретиками для предупреждения развития или устранения метаболического алкалоза, в частности, у больных с недостаточностью кровообращения, которым ограничен прием соли;
глаукома (снижают глазное давление);
эпилепсия (уменьшают образование спинномозговой жидкости);
отравление салицилатами или барбитуратами (увеличивают диурез и щелочность мочи);
для предупреждения высотной болезни.

Диакарб (ацетозаламид, фонурит, диамокс) — выпускается в таблетках по 0.15 и 0.25 г, в капсулах по 0.5 г (медленно высвобождающаяся форма); во флаконах, содержащих по 0.5 г сухого вещества, которое растворяют в 5 мл стерильной воды.
При недостаточности кровообращения диакарб назначают однократно утром в дозе 0.25-0.375 г в течение 2-5 дней, затем делают перерыв на 2-3 дня. Во время лечения диакарбом развивается метаболический ацидоз, после прекращения лечения щелочные резервы восстанавливаются в течение 2 дней и ацидоз ликвидируется.
Диуретический эффект диакарба слабый и нестойкий. Начало действия диакарба при приеме внутрь — через 1-2 ч после приема, продолжительность— 8-12 ч. Действие усиливается при одновременном приеме солей калия.
Побочные эффекты диакарба: сонливость, слабость, парестезии, шум в ушах, боли в мышцах, гипокалиемия, ацидоз, кожные сыпи, лихорадка, агранулоцитоз.
Противопоказания к назначению диакарба: тяжелая дыхательная недостаточность, уремия, сахарный диабет (при этих со-стояниях под действием диакарба развивается ацидоз), цирроз печени (возможно повышение уровня аммиака в крови).

Осмотические диуретики

Осмотические диуретики — осмотически активные вещества, которые после поступления в кровь свободно фильтруются в клубочках, не реабсорбируются в канальцах. Оставаясь в канальцах в высокой концентрации, они создают в них высокое давление, тем самым препятствуют реабсорбции воды и натрия. Кроме того, осмотические диуретики снижают сопротивление кровотоку в сосудах почек в связи с прямым вазодилатирующим действием, увеличением синтеза простагландинов и гемодилюцией.
Повышение осмотического давления крови увеличивает отток жидкости из тканей в кровь, ОЦК за счет плазмы, приток крови к сердцу. При лечении осмотическими диуретиками улучшается кровообращение в почках, при сниженной функции почек повышение осмотического давления крови препятствует клубочковой фильтрации и снижает ее величину.

Показания к применению осмотических диуретиков:
в редких случаях при хронической недостаточности кровообращения для усиления действия других диуретиков.
предупреждение и лечение отека мозга, снижение внутричерепного давления;
начальный период острой почечной недостаточности (до развития стадии анурии);

Противопоказания к применению осмотических диуретиков:
выраженная почечная и сердечная недостаточность, так как осмотические диуретики приводят к увеличению ОЦК и внеклеточной жидкости;
печеночная недостаточность — противопоказание для введения мочевины;
кровоизлияние в мозг (возможно усиление внутричерепного давления).

Маннит (маннитол) — применяется в виде 10-20% раствора, приготовленного на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, назначается в дозе от 0.5 до 1.5 г/кг, диурез наступает через 15-20 мин и продолжается 4-5 ч. Суточная доза не должна превышать 140-180 г.
Мочевина (карбамид) — вводится внутривенно капельно со скоростью 60-80 капель в минуту в виде 30% раствора в 10% растворе глюкозы из расчета 1 г мочевины на 1 кг массы тела.
Мочегонный эффект наступает через 15-30 мин и длится 5-14 ч. Повторное введение возможно через 12-24 ч (не более 2-3 раз).