4. Усиление сниженной сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды)

Повышение сократительной способности миокарда, увеличение систолического выброса улучшают перфузию органов и тканей, в том числе почек, способствуют разрыву замкнутого \»патогенетического круга\» и в итоге ведут к уменьшению или даже в ряде случаев к исчезновению клинической симптоматики ХНК

Для усиления сниженной сократительной функции миокарда используются:
сердечные гликозиды;
негликозидные инотропные средства.

4.1. Лечение сердечными гликозидами
Сердечные гликозиды — соединения специфической химической структуры, содержащиеся в ряде растений и обладающие кардиотонической активностью.
Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и сахаридов (гликона).
Основой агликона является циклопентанпергидрофенантреновая структура, кардиотонический эффект сердечных гликозидов обусловлен агликоном. Гликон может быть представлен разными сахарами: D-глюкозой, D-рамнозой, D-дигитоксозой и др. Гликон обусловливает растворимость гликозидов и фиксацию их в миокарде.

В зависимости от количества гидроксильных групп сердечные гликозиды делятся на полярные, относительно полярные и неполярные.
Полярные гликозиды (строфантин, коргликон) содержат пять гидроксильных групп, плохо растворяются в липидах, плохо всасываются в ЖКТ, хорошо растворяются в воде и выделяются почками. Эти гликозиды обладают наименьшей длительностью действия.
Относительно полярные гликозиды (дигоксин, изоланид) содержат две гидроксильные группы, хорошо растворяются в воде, липидах, хорошо всасываются в ЖКТ, выделяются в значительной степени почками, имеют продолжительность действия 5-7 дней.
Неполярные гликозиды (дигитоксин) содержат одну гидроксильную группу, плохо растворяются в воде, хорошо — в липидах, обладают очень высокой всасываемостью в кишечнике, максимальной продолжительностью действия (10-14 дней), они выделяются с желчью и затем повторно всасываются в кишечнике.

4.1.1. Механизм действия сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды проявляют следующие эффекты.
1.Усиливают и укорачивают систолу (систолическое, кардиотоническое действие), в результате увеличиваются систолический выброс, минутный объем, уменьшается конечное диастолическое давление. Кардиотонический эффект сердечных гликозидов объясняется следующим образом. Клеточным рецептором в миокардиоците для сердечных гликозидов является Na\\ К+-зависимая АТФ-аза. Сердечные гликозиды связываются с SH-группой этого фермента, что ведет к увеличению вхождения Na+ в клетку, увеличению выхода и уменьшению содержания К+ в миокардиоците, а также способствует выходу добавочного количества Са++ из саркоплазматического ретикулума и увеличению вхождения его в цитоплазму миокардиоцита. Повышение содержания Са++ в цитоплазме активирует АТФ-азу (миозиновые выступы), что вызывает расщепление АТФ, выделение энергии. Кроме того, ионы Са++ ингибируют тропомиозин (он больше не может разъединять актин и миозин) и в присутствии выделившейся энергии происходит соединение актина и миозина, осуществляется сокращение.

2.Удлиняют диастолу — это действие сердечных гликозидов связано с укорочением систолы и повышением тонуса блуждающего нерва, что вызывает урежение сердечного ритма и удлинение диастолы. Повышение тонуса блуждающего нерва связано со стимуляцией барорецепторов каротидного синуса
и дуги аорты.

3.Подавляют возбудимость синусового узла, возбудимость миокарда предсердий и желудочков повышается.
4.Угнетают автоматизм синусового узла, что приводит к урежению сердечного ритма.
5.Замедляют атриовентрикулярную проводимость, но не влияют на проводимость в ножках пучка Гиса.
6.Суживают сосуды брюшной полости, расширяют сосуды почек, кожи, мозга.
7.Обладают диуретическим действием, что обусловлено улучшением работы сердца, увеличением клубочковой фильтрации, уменьшением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах.
8.Снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, вызывают периферическую вазодилатацию.

Наиболее часто применяются следующие сердечные гликозиды.
Строфантин — получен из растения строфант, вводится внутривенно, выпускается в ампулах по 1 мл 0.05% раствора (0.5 мг).
Коргликон — получен из майского ландыша, вводится внутривенно, выпускается в ампулах по 1 мл 0.06% раствора (0.6 мг).
Дигоксин (ланикор) — получен из наперстянки шерстистой, применяется внутрь и внутривенно, выпускается в таблетках по 0.25 мг и в ампулах по 1 и 2 мл 0.025% раствора (0.25 и 0.5 мг).
Из наперстянки шерстяной получены также препараты ацедоксин, ланитоп, целанид.
Ацедоксин (ацетилдигоксик) — применяется внутрь и внутривенно, выпускается в таблетках по 0.2 мг и в ампулах по 2 мл 0.01% раствора (0.2 мг).
Ланитоп (бета-метиддигоксин) — применяется внутрь и внутривенно, выпускается в таблетках по 0.1 мг и в ампулах по 2 мл 0.01% раствора (0.2 мг).
Целанид (изоланид) — применяется внутрь и внутривенно, выпускается в таблетках по 0.25 мг, во флаконах (капли для приема внутрь) по 10 мл 0.05% раствора, в ампулах по 2 мл 0.02% раствора (0.4 мг).
Дигитоксин (кардиотоксин) — получен из наперстянки пурпурной, применяется внутрь и в свечах (per rectum), выпускается в таблетках по 0.1 мг и в свечах по 0.15 мг.