3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий

Медикаментозное лечение атерогенных дислипопротеинемий назначается в том случае, если строгая гиполипидемическая диета, соблюдавшаяся не менее 6 месяцев, нормализация или снижение массы тела и физические нагрузки (тренировки) не приводят к адекватному снижению уровня липидов в крови.

Показания к назначению медикаментозной терапии с учетом наличия ИБС, факторов риска ИБС и уровня в крови холестерина липопротеинов низкой плотности представлены выше (см табл. 1). Уровень ХС ЛПНП в крови является более важным фактором риска атеросклероза и ИБС, чем содержание общего холестерина.
В связи с этим при лечении гиперлипопротеинемии лучше ориентироваться не на содержание общего холестерина, а на уровень ХС ЛПНП, который можно рассчитать по формуле Friedewald:
ХС ЛПНП (мг/дл) = общий ХС — ХС ЛПВП — (триглицериды/5);
или
ХС ЛПНП (ммоль/л) = общий ХС — ХС ЛПВП — (триглицериды/22)

В 1984 г Национальный институт здоровья США опубликовал следующие показания для перехода к медикаментозной гиполипидемической терапии
неэффективность антиатеросклеротической диеты;
уровень холестерина в крови выше 220 мг/дл (5 6 ммоль/л) для пациентов старше 40 лет.
Европейское общество по изучению атеросклероза (1987) ре-комендует начинать гиполипидемическую медикаментозную терапию в сочетании с диетой при уровне холестерина в крови 250 мг/дл (6 5 ммоль/л) Задача лечащих врачей — добиться снижения уровня холестерина в плазме до 200 мг/дл (5 2 ммоль/л)

Медикаментозная терапия атерогенных дислипопротеинемий производится с учетом имеющегося у больного типа гиперлипидемии.
Основные липиды в крови человека — это триглицериды, фосфолипиды, холестерин и его эфиры. Практически все они синтезируются в печени и дистальной части тонкой кишки Они циркулируют в крови в форме макромолекулярных комплексов, называемых липопротеинами, которые содержат белковую часть — апопротеины (апо) и липидную часть

Различают следующие классы липопротеинов:
хиломикроны, содержащие преимущественно триглицериды и осуществляющие их транспорт из кишечника в кровь;
липопротеины очень низкой плотности (пре-β-ЛП,ЛПОНП), которые содержат преимущественно триглицериды, в меньшей степени — холестерин и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов;
липопротеины низкой плотности (β-липопротеины, ЛПНП) — основной класс липопротеинов, переносящих холестерин; содержат преимущественно холестерин, в меньшем количестве — триглицериды, синтезируются в печени, а также образуются в плазме крови при распаде ЛПОНП;
липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) — образуются как промежуточный продукт на пути превращения ЛПОНП в ЛПНП, богаты холестерином и триглицеридами;
липопротеины высокой плотности (ЛПВП, α-ЛП) — образуются в печени, в тонкой кишке, богаты фосфолипидами, белком, играют основную роль в удалении холестерина из тканей организма, т.е обладают антиатерогенным эффектом;
липопротеин (а) — ЛП(а), образуется исключительно в печени, близок к ЛПНП но содержит больше белка, в том числе и специфического Пре-β-ЛП, β-ЛП, ЛППП, ЛП(а) являются атерогенными, способствуют развитию атеросклероза Высокий уровень ЛП(а) коррелирует с высокой частотой развития ИБС

В настоящее время установлено, что аполипопротеин Е является фактором риска коронарного атеросклероза Аполипопротеин Е синтезируется в печени, осуществляет перенос холестерина и его эфиров между ЛПОНП и ЛПВП, является маркером ЛППП и играет большую роль в формировании гиперлипопротеинемии III типа

Нарушения обмена липопротеинов при атеросклерозе имеют следующие особенности:
повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов,
повышение уровня в крови ЛПНП ЛПОНП апо-β, изофор-мы апо-Е4, ЛП(а),
снижение содержания в крови уровняЛПВП-(а-ЛП) и апо-А

Следует подчеркнуть, что нормальное или сниженное содержание в крови холестерина не является абсолютным показателем отсутствия активного атеросклеротического процесса в артериях

До начала медикаментозной терапии атерогенных дислипопротеинемий необходимо определить содержание в крови холестерина, триглицеридов и произвести фенотипирование гиперчипопротеинемий Классификация гиперлипопротеинемий представлена в табл 5

Ta6 5 Классификация гипераипопротеинемии (ВОЗ)