При расширении режима больного инфарктом миокарда необходим контроль за его состоянием. Показатели адекватной реакции больного на физическую нагрузку и расширение режима:
увеличение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее до 20 мин-1, числа дыханий — до 6-8 мин-1, систолического АД — на 20-40 мм рт. ст., диастолического АД — на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходными величинами;
или уменьшение частоты пульса не более чем на 10 мин-1, снижение систолического АД не более чем на 10 мм рт. ст.
Для оценки функциональных возможностей больного, перенесшего инфаркт миокарда, и выбора оптимальных физических нагрузок все шире применяется тест ранней ВЭМ, проводимой обычно на 11-21-й день болезни (в среднем через 2 недели после развития инфаркта миокарда).
Больному предлагается выполнение непрерывной ступенчато возрастающей физической нагрузки. Начальная мощность нагрузки при этом составляет 25 Вт (150 кгм/мин) — I ступень; II ступень – 50 Вт (300 кгм/мин); III ступень – 100 Вт (600 кгм/мин). Продолжительность нагрузки на каждой ступени – 3 мин. Пробу необходимо прекратить при достижении субмаксимальной ЧСС (для больных инфарктом миокарда около 60% максимальной ЧСС, зависящей от возраста) либо при появлении признаков, являющихся показанием для прекращения: возникновение приступа стенокардии, смещение ST ишемического типа на 1 мм и более, повышение систолического АД более 200 мм рт. ст. или его снижение на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным, подъем диастолического АД свыше ПО мм рт. ст., развитие аритмий и нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
При проведении ВЭМ кабинет должен быть оснащен всем необходимым для оказания экстренной помощи: дефибриллято-ром, аппаратом ИВЛ, кардиостимулятором, лекарственным средствами.
Для повышения эффективности восстановительного лечения на стационарном этапе целесообразно назначать физические тренировки малых мышечных групп с использованием эспандеров, а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотре-нажерах (В. М. Альхимович с соавт., 1988).
При достижении больным 2а ступени (см. табл. 33) наряду с комплексом упражнений лечебной гимнастики № 1 назначаются тренировки малых мышечных групп (на 3-8-е сутки заболевания). Физические упражнения выполняются с использованием резиновых эспандеров для кистей рук и пружинных эспандеров для ног.
Тренировки кистей рук проводятся в положении сидя на стуле или на краю кровати путем попеременных сжатий резинового эспандера правой и левой руками. Начальная интенсивность нагрузки — 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой руками в минуту, длительность — 10 мин. После завершения физических тренировок малых мышечных групп для верхних конечностей больному предлагается выполнение тренирующих упражнений с использованием эспандеров для ног в том же объеме. Физическая тренировка малых мышечных групп проводится ежедневно. При хорошей переносимости через каждые два дня интенсивность физических тренировок увеличивается на 10 сжатий эспандера в минуту. Продолжительность занятий – 10 мин. Максимальная интенсивность физической тренировки малых мышечных групп на стационарном этапе не должна превышать 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой конечностями.
Физические тренировки малых мышечных групп проводятся под руководством и контролем методиста лечебной физкультуры. ЧСС и АД во время тренировки определяются каждые 5 мин. Выполнение упражнений следует прекратить при увеличении систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., диастолического — на 15 мм рт. ст., ЧСС на 30 мин\”\’ и более по сравнению с исходными показателями или урежении пульса на 10 ударов в минуту.
Физические тренировки малых мышечных групп проводятся ежедневно в течение периода освоения II ступени физической ак-тивности.
После перевода больного на III ступень физической активности физические тренировки малых мышечных групп рекомендуется проводить 2 раза в неделю, чередуя с другими элементами физических тренировок (дозированная ходьба).
После перевода больных на III ступень физической активности, когда больные уже освоили ходьбу по коридору, проводится ВЭМ в целях определения индивидуальной переносимости физи-ческих нагрузок на этом этапе.
Толерантность к физической нагрузке оценивается по максимальной мощности освоенной нагрузки, при которой появились признаки непереносимости. Мощность нагрузки считается пороговой, если продолжительность выполнения последней ступени ве-лоэргометрической пробы без признаков ее непереносимости составила не менее 1 мин. Если признаки непереносимости физической нагрузки возникли на 1-й минуте какой-либо ступени велоэргометрической пробы, то за пороговый уровень мощности принимается мощность предыдущей ступени нагрузки. Пороговая величина ЧСС определяется по значениям, достигнутым при выполнении нагрузки пороговой мощности.
В соответствии с результатами велоэргометрической пробы для каждого больного назначают индивидуальную программу физической тренировки дозированной ходьбой и на велотренажерах (велоэргометрах), сочетающуюся с тренировками малых мышечных групп и лечебной гимнастикой. Тренировки на велоэргометре проводятся 3 раза в неделю через день в первой половине дня, не ранее чем через 1.5 ч после еды, дозированная ходьба и тренировки малых мышечных групп — 2 раза в неделю. Занятия лечебной гимнастикой на III ступени физической активности больных проводятся через день и чередуются с физическими тренировками на велоэргометре.
Согласно рекомендациям НИИ кардиологии МЗ РБ, физиче-ские тренировки на велоэргометре состоят из 4 частей:
I— разминка, включающая дыхательную гимнастику и упражнения для мышц рук, плечевого пояса, ног; каждое упражнение повторяется 10-20 раз (общая продолжительность —10-15 мин);
II— выполнение работы на велоэргометре в целях адаптации мускулатуры и сердечно-сосудистой системы к нагрузке
(мощность нагрузки при этом составляет 50% тренирующей или 25% пороговой мощности, продолжительность упражнения – 3 мин);
III— выполнение работы на велоэргометре с целью тренировки. Интенсивность тренирующего воздействия на первом занятии составляет 50% нагрузки пороговой мощности, продолжительность — 30 мин;
IV— выполнение работы на велоэргометре с целью постепенной реадаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке и снятия физического воздействия (мощность нагрузки составляет 50% тренирующей или 25% пороговой мощности, продолжительность — 3 мин).
Если во время физической тренировки больной предъявляет жалобы на появление загрудинных болей, одышки, слабости, сердцебиений, а также при констатации на ЭКГ признаков ишемии миокарда, нарушений ритма, интенсивность нагрузки уменьшается в 2 раза, дается нитроглицерин по язык. Если самочувствие не улучшается, нагрузка прекращается полностью. Увеличение ЧСС свыше 95% порогового значения, неадекватный подъем или снижение систолического АД указывают на плохую переносимость физических тренировок, в этом случае необходимо уменьшить их интенсивность.
Дозированная ходьба – составная часть программы физиче-ских тренировок на стационарном этапе. Д. М. Аронов (1988) для определения индивидуального тренировочного темпа ходьбы с учетом толерантности больного к физической нагрузке предлагает пользоваться следующей формулой:
X = 0.042W + 0.15г + 65.5, где X – искомый темп ходьбы (число шагов в минуту), W мощность последней ступени нагрузки при ВЭМ (в кгм/мин), г — ЧСС на высоте нагрузки (в мин\”1). За величину W берется мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение не менее 3 мин. Дозированная ходьба проводится вначале под контролем методиста ЛФК. В дальнейшем больной сам контролирует свой пульс. Частоту пульса следует поддерживать на уровне не выше 95% пороговой.
Расстояние при дозированной ходьбе определяется уровнем пороговой мощности. При пороговой мощности 50 Вт больным предлагается проходить до 3 км в день за 3-6 приемов, при поро-говой мощности выше 50 Вт — 5 км за 5-10 приемов.
Комплекс физических тренировок больных инфарктом мио-карда продолжается и на IV ступени физической активности, вплоть до выписки из стационара.
Противопоказания для физических тренировок у больных инфарктом миокарда:
стенокардия покоя;
недостаточность кровообращения II и III ст.;
выраженная дыхательная недостаточность;
высокое АД (систолическое АД выше 180 мм рт. ст., диастолическое выше 120 мм рт. ст.);
повышенная температура тела;
СОЭ выше 25 мм/ч;
острый тромбофлебит;
частая экстрасистолия;
атриовентрикулярная блокада II и III ст.;
блокада ножек пучка Гиса и мерцательная аритмия (невозожно оценить конечную часть желудочкового комплекса ЭКГ при физической нагрузке).
Большое значение придается психологической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе. Психологическая реабилитация включает создание благоприятной психоэмоциональной обстановки вокруг больного, поддержание оптимистического настроения, внушение уверенности в благоприятном прогнозе. Психологическую реабилитацию осуществляют врач-кардиолог, психотерапевт, близкие родственники, коллеги по работе и сам больной.
