6.5.2. Программа лечения рефрактерной сердечной недостаточности

1 Установить причину, которая привела к развитию ХСН, осуществить, если это возможно, этиологическое лечение ХСН (антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, лечение ревматизма, соответствующее лечение ИБС, хирургическое лечение пороков сердца и т.д.).

2.Провести лечение сопутствующих заболеваний печени, легких, почек, щитовидной железы и др.

3.С помощью эхокардиографии, тетраполярной реографии установить тип центральной гемодинамики и проводить лечение с учетом результатов. При низком сердечном выбросе, гипокинетическом типе гемодинамики следует применить гликозиды, при отсутствии эффекта провести курс лечения негликозидными инотропными средствами (добутамином, допмином).
При гиперкинетическом типе гемодинамики и диастолической сердечной недостаточности следует решить вопрос о возможности применения небольших доз бета-адреноблокаторов (под тщательным контролем АД, ЧСС, показателей гемодинамики, ЭКГ).

4.При лечении сердечными гликозидами произвести дифференцированный их выбор с учетом ритма сердца, функции печени, почек, содержания калия в крови, типа перегрузки миокарда, всасываемости в кишечнике. При наличии застойных явлений в ЖКТ необходимо перейти на внутривенное введение сердечных гликозидов. При развитии ХПН предпочтение следует отдать дигитоксину, который биотрансформируется преимущественно в печени.
Назначение при ХПН дигоксина, изоланида, строфантина, коргликона нецелесообразно, так как эти препараты выводятся почками и при этом чаще наблюдаются явления гликозидной интоксикации. В то же время при нарушениях функции печени предпочтение отдается дигоксину, изоланиду, строфантину, коргликону.

5.Провести оптимальное лечение диуретиками, устранить причины рефрактерности отечных состояний (см. выше). Лечение рефрактерных отеков изложено в разделе, посвященном мочегонным средствам. Целесообразно использовать изолированную ультрафильтрацию крови.

6.В комплексной терапии рефрактерной сердечной недостаточности следует обязательно использовать периферические вазодилататоры. Выбор вазодилататоров производится дифференцированно с учетом типа гемодинамики, характера перегрузки миокарда, особенностей заболевания, приведшего к ХСН.
В далеко зашедших случаях следует применить вазодилататоры смешанного действия, в первую очередь ингибиторы АПФ.

7.При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий при лечении ХСН ставится вопрос о трансплантации сердца.
Трансплантация сердца показана больным с IV функциональным классом сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации, если возраст больного не превышает 55 лет.
Трансплантация сердца противопоказана при тяжелой легочной гипертензии, поражении паренхимы легких, свежей эмболии сосудов легких, активном инфекционном процессе, сахарном диабете. Выживаемость больных после трансплантации сердца в течение 1 года приближается к 80%, с последующим снижением ее на 3% в течение каждого года.