Известно, что средняя поддерживающая доза строфантина составляет 0.25 мг в сутки (0.25 мл 0.05% раствора 2 раза в день или 0.5 мл 0.05% раствора 1 раз в день), средняя насыщающая доза — 0.6 мг в сутки, суточная экскреция — 40%.
В 1-й день введено 0.25 мг строфантина. Так как суточная экскреция составляет 40%, то количество препарата, оставшегося к концу 1-х суток, составило 60% от 0.25 мг, т.е. 0.15 мг.
На 2-й день снова введено 0.25 мг строфантина, общее количество препарата в организме больного составит 0.25 мг + количе-ство препарата, оставшееся с 1-го дня (т.е. 0.25 мг + 0.15 мг = 0.4 мг). К концу 2-х суток количество строфантина в организме составит 0.4 мг х 60% = 0.24 мг.
На 3-й день снова введено 0.25 мг строфантина, общее количество препарата составит 0.25 мг + 0.24 мг = 0.49 мг. К концу 3-х суток количество препарата в организме составит 0.49 мг х 60% я 0.3 мг.
На 4-е сутки снова введено 0.25 мг строфантина, количество препарата в организме составит 0.25 мг + 0.3 мг = 0.55 мг, к концу 4-х суток останется 0.55 мг х 60% = 0.33 мг.
На 5-е сутки снова введено 0.25 мг строфантина, количество препарата в организме составит 0.25 мг + 0.33 мг = 0.58 мг, к концу суток останется 0.58 мг х 60% « 0.35 мг.
Достигнутое на 5-е сутки количество строфантина в организме 0.58 («0.6 мг) фактически соответствует средней насыщающей дозе и если при этом будут присутствовать клинические критерии насыщающей дозы, то это и будет индивидуальная насыщающая доза строфантина.
Если далее продолжать введение строфантина по 0.25 мг 1 раз в день, то в последующие дни количество препарата в организме будет ежедневно составлять 0.6-0.61 мг, т.е. соответствовать насыщающей дозе. Расчеты производятся аналогично вышеизложенным.
Внутривенное введение сердечного гликозида производится при выраженном обострении хронической сердечной недостаточности, в остальных случаях применяется медленное насыщение приемом препарата внутрь. Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский (1994) указывают, что в последние годы изменились взгляды на целесообразность внутривенного введения сердечных гликози-дрв при лечении острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Это связано с появлением группы негликозидных инотропных препаратов (допмин, добутамин, допексамин, амринон, милринон). Эти препараты дают более выраженный инотропный эффект, исчезающий в течение 5-15 мин после прекращения внутривенной инфузии. Положительный инотропный эффект сердечных гликозидов при внутривенном введении достигает максимума через 30-90 мин и продолжается несколько часов, что делает невозможным быстрое прекращение лечения в случае возникновения токсических и аритмогенных явлений. Кроме того, негликозидные инотропные средства оказывают сосудорасширяющее действие и уменьшают постнагрузку, в то время как сердечные гликозиды способны повысить общее периферическое сопротивление, а следовательно, и постнагрузку на левый желудочек. Кроме того, в распоряжении врача имеются диуретики, позволяющие быстро уменьшить преднагрузку и ОЦК, что улучшает состояние больного на фоне лечения негликозидными инотропными средствами.
К. Chatterpee (1991) и С. Leier (1991) считают, что патогенетически обоснованным внутривенное введение сердечных гликозидов следует считать только у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями (пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией, мерцанием и трепетанием предсердий с быстрым желудочковым ритмом) независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности.
В остальных случаях более целесообразно принимать сердечные гликозиды внутрь. При выборе препарата следует учесть, что наибольшим эффектом кумуляции среди сердечных гликозидов обладает дигитоксин, меньшим — дигоксин, наибольшим положительным инотропным эффектом – строфантин и коргликон; наибольшим брадикардическим действием – дигитоксин и дигоксин, наименьшим — строфантин и коргликон.
В настоящее время в лечении хронической сердечной недостаточности преобладает методика применения внутрь малых доз сердечных гликозидов длительное время. Это позволяет значительно уменьшить частоту развития токсических побочных эффектов сердечных гликозидов. Кроме того, установлено, что зависимость положительного инотропного эффекта от дозы препарата не является линейной (Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, 1995).
Доказано, что 2/з кардиотонического эффекта насыщающей дозы сердечных гликозидов достигается назначением половинной дозы. После достижения определенной концентрации сердечных гликозидов в крови дальнейшее увеличение их дозы лишь незначительно повышает положительный инотропный эффект, но возрастает вероятность гликозидной интоксикации. Кроме того, лечение хронической сердечной недостаточности всегда комплексное, применение диуретиков, периферических вазодилататоров позволяет добиваться эффекта даже при назначении небольших Доз гликозидов.
Таким образом, если не требуется быстрого насыщения сердечными гликозидами, то ни внутривенно, ни перорально насы-щающие дозы можно не применять.
Рекомендуется применять следующие дозировки сердечных гликозидов:
дигоксин по 0.25-0.5 мг/сут в течение 7-10 дней, поддерживающие дозы для приема внутрь — 0.125-0.5 мг/сут;
изоланид (целанид, ланатозид Е) по 0.5-1.0 мг/сут в течение 7-10 дней, , поддерживающие дозы 0.25-1.0 мг/сут;
дигитоксин по 0.1-0.2мг/сут в течение 7-10ней, поддерживающие дозы 0.05-0.15 мг/сут.
Наиболее эффективным сердечным гликозвдом, применяемым для лечения хронической сердечной недостаточности, является дигоксин
Лечение сердечными гликозидами можно начинать лишь после того, как в организме не будет содержаться любого сердечного гликозида, которым больной лечился раньше, т.е. необходимо сделать перерыв в лечении гликозидами на такой срок, чтобы все содержащееся в организме их количество вывелось. Эти сроки для строфантина и коргликона составляют 5 дней, для дигоксина — 7, изоланида — 8, дигитоксина — 21-25 дней.
К сожалению, не всегда удается оставить больного с выраженной хронической недостаточностью кровообращения на такой длительный срок без сердечных гликозидов. В таких случаях можно назначать малые дозы гликозидов с коротким периодом полувыведения.
Б. Е. Вотчал (1974) считал, что 0.25 мл строфантина (0.125 мг) или 0.5 мл коргликона (0.3-0.45 мг) можно ввести на следующий день после отмены дигоксина, изоланида; 0.5 мл строфантина (0.25 мг) можно ввести на 7-й день после отмены дигитоксина, на 4-й день после отмены наперстянки, на 2-й день после отмены лантозида, дигоксина, изоланида. На следующий день после отмены строфантина (0.25 мг) можно приступать к медленному насыщению дигоксином или изоланидом.
При переходе с внутривенного введения сердечных гликозидов на пероральный прием после достижения компенсации необходимо рассчитать индивидуальную насыщающую дозу перорального сердечного гликозида и его индивидуальную поддерживающую дозу, используя следующее соотношение:
Н. М. Мухарлямов (1978) считает, что найденную таким обра¬зом индивидуальную поддерживающую дозу гликозида можно назначать после отмены строфантина на следующий день. При подобной тактике на 2-6-й день лечения дигоксином или изоланидом будет отмечаться некоторое ухудшение состояния в связи с уменьшением суммарного максимального содержания гликозидов в крови, однако это явление преходящее, на этот период следует усилить терапию мочегонными средствами.
Большинство специалистов высказываются в пользу непре-рывного применения у больных хронической сердечной недостаточностью малых доз сердечных гликозидов с увеличением их при усилении декомпенсации. Больным хронической сердечной недостаточностью с тахикардией, не поддающейся коррекции при терапии сердечными гликозидами, добавляют малые дозы бета-адреноблокаторов (20-60 мг анаприлина или пропранолола в день), которые, нормализуя ритм сердца, усиливают эффект сердечных гликозидов (Ф. И. Комаров, Л. И. Ольбинская, 1991). Для улучшения диастолической функции сердца иногда добавляют блокаторы кальциевых каналов (коринфар по 10 мг в сутки), что приводит к уменьшению постнагрузки на сердце и увеличению сердечного выброса.
При замене сердечных гликозидов целесообразно пользоваться следующими эквивалентами:
1мл 0.05% раствора строфантина (0.5 мг) = 3 мл 0.06% раствора коргликона (1.8 мл);
2таблетки дигоксина по 0.25 мг = 3 таблеткам изоланида (целанида) по 0.25 мг; 1 таблетка изоланида по 0.25 мг = 10 каплям 0.05% раствора изоланида.
