Лечение нестабильной стенокардии подробно

1. Купирование боли

При интенсивных болях в области сердца, не купирующихся приемом нитроглицерина, целесообразно проводить обезболивание методом нейролептанальгезии (внутривенно вводится 1-2 мл 0.005% раствора фентанша в сочетании с 1-2 мл 0.25% раствора дроперидола под контролем АД) или внутривенным введением 1-2 мл 1% раствора промедола. В некоторых случаях можно получить хороший обезболивающий эффект при внутривенном введении 5 мл баралгина или 2-4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с 1-2 мл 2.5% раствора пипольфена.

2.Устранение ишемии миокарда
Устранение клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда производится применением антиангинальных средств — нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция.
Препаратами выбора являются нитраты, которые применяются под язык (нитроглицерин), внутрь (нитраты продленного действия) или внутривенно (перлинганит, изокет и др.). Можно рекомендовать прием 1 таблетки (0.5 мг) нитроглицерина под язык, однако при нестабильной стенокардии прием нитроглицерина сублингвально, даже повторно через 15-20 мин, может оказаться неэффективным. Поэтому при сохранении частых приступов стенокардии, особенно при наличии признаков левожелудочковой недостаточности, высокого АД, производится внутривенное капельное введение нитроглицерина (перлинганита, нитро и др.) в виде 0.01% раствора из расчета 25 мкг в 1 мин.
При отсутствии эффекта дозу постепенно увеличивают через каждые 5 мин на 20 мкг/мин (но не более 200 мкг/мин), контролируя ЧСС, АД, ЦВД. Вместо нитроглицерина можно применить внутривенно капельно изокет. Методика лечения нитроглицерином и изокетом изложена в гл. \»Лечение стабильной стенокардии\» в разделе \»Лечение антиангинальным средствами\». Д. В. Преображенский (1994) указывает, что продолжительность внутривенного введения нитроглицерина должна быть не менее 24 ч.

По мере улучшения состояния больных лечение нитратами продолжают, используя прием внутрь нитратов продленного действия в оптимальных терапевтических дозах (например, изосорбида динитрата до 160 мг в сутки).
Методика лечения нитратами продленного действия изложена в гл. \»Лечение стабильной стенокардии\» в разделе \»Лечение антиангинальными средствами\».

При недостаточной эффективности нитратов добавляют бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция. Согласно данным Преображенского (1994), эффективность пропранолола (240 мг в сутки), верапамила (320-480 мг в сутки) и дилтиазема (360 мг в сутки) у больных с нестабильной стенокардией, получающих нитраты, примерно одинакова. Но антагонисты кальция более эффек-тивны у больных с преходящим подъемом сегменте ST во время ангинозного приступа, когда можно предположить ведущую роль коронароспазма в патогенезе нестабильной стенокардии.

Внутривенное введение бета-адреноблокатора обзидана производится при прогрессирующей стенокардии, сопровождающейся гиперкинетическим типом кровообращения или гипертензивным синдромом с экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией, мерцательной аритмией. Вводится внутривенно 5 мг обзидана в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 20-30 капель в минуту под контролем АД (систолическое АД должно быть не менее 100 мм рт. ст.) и ЧСС (не менее 60 мин\»1)

Чрезвычайно важным является выбор антагониста кальция при лечении нестабильной стенокардии. В этом отношении очень важно учитывать данные, полученные в многоцентровом контролируемом исследовании, проведенном в Голландии. Установлено, что применение нифедипина на фоне лечения нестабильной стенокардии нитратами может усугубить ишемию миокарда и способствовать развитию инфаркта миокарда (в отличие от верапамила и дилтиазема). Таким образом, при лечении нестабильной стенокардии антагонистами кальция следует применять верапамил или дилтиазем. Использование нифедипина при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии противопоказано.
Методика лечения бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция изложена в гл. \»Лечение стабильной стенокардии\».

3. Уменьшение риска развития инфаркта миокарда и смертности с помощью гепарина и антиагрегантов
Установлено, что применение при нестабильной стенокардии гепарина и (или) аспирина улучшает ближайший прогноз, а длительное назначение антиагрегантов аспирина или тиклопидина улучшает отдаленный прогноз.
По данным Theroux с соавт. (1988), общая частота случаев смерти и нефатального инфаркта миокарда уменьшается на 71% при лечении аспирином (в дозе 325 мг 2 раза в день в течение 6 дней) и на 93% при лечении гепарином (непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч). Это дает право утверждать, что для уменьшения риска развития инфаркта миокарда и смертности гепарин является препаратом выбора при лечении неста-бильной стенокардии в первые 4-7 дней заболевания. Однако гепарин следует вводить непрерывно внутривенно со скоростью 1000 ЕД/ч на протяжении не менее 96 ч под контролем времени свертывания крови или активированного частичного тромбопластино-вого времени. В дальнейшем доза гепарина постепенно снижается и препарат отменяется.

После прекращения гепаринотерапии (особенно при внезапной отмене) в среднем через 9.5 дней возможно обострение нестабильной стенокардии (феномен \»отмены гепарина\» или \»реактивная нестабильная стенокардия\»). Для профилактики этого феномена можно (при отсутствии противопоказаний) назначать аспирин в небольших дозах (75-165 мг в сутки) одновременно с гепарином или после прекращения лечения гепарином в дозе 325 мг 2 раза в сутки в течение не менее 1 месяца.

Доказано, что длительный прием аспирина уменьшает общую смертность и (или) частоту инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией в среднем на 50-70%. В целях улучшения отдаленного прогноза аспирин назначается при хорошей переносимости в течение срока не менее 6 месяцев в дозе 160-325 мг 1 раз в день.
Установлено также, что прием антиагреганта тиклопидина в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев при нестабильной стенокардии снижает сердечно-сосудистую смертность на 47% и частоту развития нефатального инфаркта миокарда на 46%. Тиклопидин применяют при наличии противопоказаний к аспирину.

Механизм действия антиагрегантов изложен в гл. \»Лечение стабильной стенокардии\», механизм действия гепарина — в гл. \»Лечение инфаркта миокарда\».
Прогноз при консервативном лечении нестабильной стено-кардии: стабилизация процесса наступает в 50-80% случаев; ифаркт миокарда развивается в 10-24% случаев; летальность достигает 3.4-7% (Б. В. Коняев, 1991).

4. Баллонная коронарная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование
В связи с неудовлетворительным прогнозом при нестабильной стенокардии в последние годы при ее лечении более широко стали применять хирургические методы лечения — баллонную коронарную ангиопластику и аортокоронарное шунтирование. Однако доказано, что риск развития осложнений, связанных с этими операциями, при нестабильной стенокардии выше, чем при стабильной. Кроме того, эти методы не улучшают отдаленного прогноза при нестабильной стенокардии, за исключением случаев с многососудистым поражением коронарного русла. Поэтому сформировалась определенная тактика по отношению к хирургическим методам лечения нестабильной стенокардии.

При рефрактерности к интенсивной медикаментозной терапии проводится коронарная ангиография. Если по данным коронарной ангиографии коронарная ангиопластика не может быть выполнена, производится экстренное аортокоронарное шунтирование.
После стабилизации клинических и ЭКГ признаков проводится лечение по программе, описанной в гл. \»Лечение стабильной стенокардии\». Выписывать больных из стационара можно лишь в случае стойкой стабилизации состояния, которая сохраняется при расширенном двигательном режиме не менее 5-7 дней.