ПАЦИЕНТЫ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Инсульт — остро развивающееся нарушение мозгового кровообращения (НМК), сопровождающееся повреждением ткани головного мозга и расстройством его функций.

ПАЦИЕНТЫ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Различают геморрагический и ишемический инсульт. Геморрагический инсульт обусловлен кровоизлиянием в мозг. В основе ишемического инсульта лежит размягчение мозговой ткани — инфаркт мозга. Инфаркт мозга развивается при закупорке сосудов атеросклеротической бляшкой, тромбом или эмболом, также за счет атерогенного сужения сосудов мозга или их спазма. У 62% пациентов, перенесших инсульт, сохраняются нарушения движений, расстройства координации, чувствительности, речи, интеллекта, памяти. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейший рост количества инсультов, что обусловлено ростом числа людей пожилого возраста и значительной распространенностью таких факторов риска как артериальная гипертензия, диабет, употребление алкоголя в больших дозах, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и особенно нарушения ритма), гиперхолестеринемия.

Артериальная гипертензия, бесспорно, остается одним из наиболее существенных факторов риска. У больных с подтвержденной артериальной гипертен-зией частота инсульта в 3 раза выше, чем у больных с нормотензией.

Острое нарушение мозгового кровообращения, как правило, характеризуется внезапным началом и отличается значительной динамикой общемозговых и локальных симптомов поражения мозга. Выделяют преходящие НМК, характеризующиеся регрессом неврологической симптоматики в течение суток после их появления, лакунарные инсульты — регресс через 7-10 дней, и «малые» — восстановление происходит к 21 дню. При массивных поражениях, как правило, сохраняется неврологический дефицит, выраженный в той или иной степени.

По патогенетическим механизмам выделяют инфаркты головного мозга и кровоизлияния. Их наиболее характерные отличительные признаки представлены в таблице.
При затруднении в определении характера НМК необходимой процедурой является нейровизуализация (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга).
В неврологической практике выделяют общемозговую и очаговую симптоматику.
При кровоизлияниях, наряду с выраженными очаговыми проявлениями, присутствует, в той или иной степени выраженности, общемозговая симптоматика. Она превалирует над очаговой при субарахноидаль-ных кровоизлияниях, при прорыве крови в желудочки мозга. При инфарктах мозга в клинической картине на первый план выступают очаговые симптомы, характер которых зависит от локализации патологического процесса.
Общемозговая симптоматика: головная боль, головокружение, боль в глазах, болезненность при движениях глазных яблок, чувство тяжести, шума в голове, заложенность в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, иногда психомоторное возбуждение, оглушенность, судорожные припадки, рвота.
Очаговые симптомы инсульта зависят от того, какой участок ткани мозга поражен.

Основные виды нарушений, на основании которых можно заподозрить мозговую катастрофу.
1. Двигательные нарушения: снижение объема (парез) или отсутствие (плегия) активных движений за счет мышечной слабости в одной руке или ноге, в руке и ноге с одной стороны, в руке с одной стороны, а в ноге — с другой, наконец, во всех конечностях сразу.
2. Изменения мышечного тонуса (гипотонус либо гипертонус).
3. Чувствительные нарушения: снижение чувствительности (гипестезия), преимущественно температурной, болевой, тактильной. При определенной локализации очага могут нарушаться сложные виды чувствительности: узнавание двумерных раздражений и др. Как правило, двигательные и чувствительные нарушения выявляются на стороне, противоположной очагу поражения.
4. Нарушения зрения: односторонняя или двусторонняя слепота (амавроз) либо снижение зрения (амб-лиопия); выпадения полей зрения; зрительные галлюцинации и др.
5. Нарушения речи: — дизартрия (нарушение артикуляции — «каша во рту»); афазия (частично или полностью утрачивается способность пользоваться словами для общения с окружающими). В практике чаще встречаются и имеют диагностическое значение такие виды афазий как:
а) моторная — нарушение устной речи, вплоть до полного ее отсутствия;
б) сенсорная — нарушается понимание устной речи, с больным практически не возможен продуктивный контакт, его речь напоминает «словесную окрошку»:
в) амнестическая — нарушение способности называть знакомые предметы, при этом сохраняется способность описывать его функцию, г) тотальная — утрата все видов речи при обширных зонах поражения головного мозга.
6. Нарушение письма (аграфия).
7. Нарушение чтения (алексия).
8. Нарушение узнавания предметов по чувственным восприятиям (агнозия): слуховая — не может узнать предмет по характерным звукам, астереогнозия (не узнает предмет на ощупь), анозогнозия (не осознавание своей болезни), аутотопогнозия (затруднено определения расположения отдельных частей собственного тела).
9. Нарушение способности выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по заданному, плану (апраксия).
10. Центральное либо периферическое поражение лицевого нерва — остро возникшая асимметрия лица («парусит» щека, сглажена носогубная складка, не до конца смыкается глазная щель и др.),
11. Глазодвигательные нарушения: наличие нистагма (подергивание глазных яблок при взгляде в стороны); косоглазие; опущение века (птоз); нарушение конвергенции и аккомодации; двоение в глазах; изменение размера зрачков; экзо-, либо энофтальм.
12. Остро возникшее нарушение слуха, слуховые галлюцинации.
13. Координаторные нарушения: атаксия (шаткость при ходьбе), неустойчивость в позе Ромберга, интенци-онное дрожание и мимопопадание при выполнении пальценосовой и коленопяточной проб и др.
14. Нарушение глотания.
15. Наличие знаков «орального автоматизма» (хоботковый рефлекс — при ударе молоточком по верхней или нижней губе происходит вытягивание губ вперед).
16. Патологические стопные знаки: рефлекс Бабинского (при штриховом раздражении подошвы вызывается разгибание большого пальца, иногда изолированное, иногда с одновременным разведением остальных пальцев — знак «веера»).
17. Отклонение языка в сторону при выдвигании его за линию зубов.
18. Односторонняя гиперрефлексия (повышение сух-жильно-периостальных рефлексов) на противоположной очагу стороне. Часто в острейшем периоде заболевания наоборот выявляют одностороннюю контралатеральную гипорефлексию, сменяющуюся в последствии гиперрефлексией.
Далеко не все симптомы перечислены, однако достаточно, чтобы понять вариабельность клинической картины НМК. Диагностика особенно нелегка, когда больной находится в состоянии комы.

Исследования, проведенные в 80 — 90-х годах XX столетия, показали, что в результате окклюзии сосуда или гипоперфузии ткани мозга в течение нескольких минут происходит некротическая смерть клеток. Но вокруг зоны образуется зона «ишемической полутени», в которой нейроны еще не погибли, но значительно снижен мозговой кровоток. Эта зона может трансформироваться в инфаркт в результате вторичных нейро-нальных повреждений. В основном формирование инфаркта мозга происходит в течение 3 — 6 часов. Этот промежуток времени получил название «терапевтического окна». Именно эта концепция изменила отношение к инсульту с признанием его неотложным состоянием, требующим экстренной медицинской помощи в первые минуты, часы с момента его развития.

Поэтому при всех НМК показана госпитализация в стационар как можно в более ранние сроки так быстро, как это только возможно. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения. Сроки госпитализации в первые 1-3 часа после начала заболевания оптимальны, хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период.

Измененный уровень бодрствования (от оглушения до комы), нарастающая симптоматика, свидетельствующая о признаках вклинения ствола головного мозга, а также выраженные нарушения жизненно важных функций требуют госпитализации больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. Целесообразно нахождение в этих же отделениях и инсультных больных с тяжелыми нарушениями го-меостаза, декомпенсированной сердечно-легочной, почечной и эндокринной патологией.

Общие мероприятия: поддержание оптимального уровня оксигенации, артериального давления, мониторинг и коррекция сердечной деятельности, постоянный контроль основных параметров гомеостаза, глотания (при наличии дисфагии ставится назогаст-ральный зонд для профилактики аспирационных бронхопневмоний и обеспечения адекватного питания больного), контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, уход за кожными покровами. Необходимо с первых же часов проведение пассивной гимнастики и массажа рук и ног как непременное и наиболее эффективное условие профилактики одной из главных причин летальности при инсультах — тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также пролежней и ранних постинсультных контрактур.
Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать в себя: каждые 2 часа повороты с боку на бок; каждые 8 часов протирание тела больного камфорным спиртом; клизмы (не реже чем через день); введение больному жидкости из расчета 30 — 35 мл на кг массы тела в сутки; каждые 4-6 часов туалет рото- и носоглотки с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями.

Основными направлениями базисной терапии в остром периоде инсульта являются коррекция нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, нормализация кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, профилактика и лечение повышения внутричерепного давления и отека мозга, вегетативно-трофических расстройств и осложнений острого мозгового инсульта.
Тактика лечения инфаркта головного мозга
1. Лечение нарушения дыхания.
2. Лечение нарушения системной гемодинамики.
3. Профилактика и лечение отека и дислокации мозга.
4. Профилактика тромбоза глубоких вен и легочной артерии.
5. Купирование эпилептических припадков.
6. Профилактика и лечение инфекционных заболеваний.
7. Реперфузия и нейрональная протекция.

Тактика лечения кровоизлияний в головной мозг

Проблема геморрагического инсульта в большей степени является нейрохирургической.
При консервативном подходе: восстановление проходимости дыхательных путей, медленная коррекция артериального давления, борьба с гипертермией, отеком мозга, рвотой, судорожным синдромом, предотвращением инфекционных осложнений.
Актуальной проблемой в ведении пожилых и старых пациентов с инсультами является профилактика и лечение пролежней.
Пролежень — это участок ишемии и некроза тканей, возникающий в области постоянного давления на ткани (обычно — над костными выступами).
Среди факторов патогенеза пролежней можно выделить патомеханические (сдавление, трение, смещение, мацерация кожных покровов, неподвижность) и патофизиологические (лихорадка, сопутствующие инфекции, анемия, гипоксемия, неполноценность питания и сниженная масса тела, поражение спинного мозга и периферических нервов). Пролежни возникают обычно при сочетанном воздействии этих факторов.

Группу риска составляют:
• пожилые люди;
• пациенты, страдающие хроническими заболеваниями (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца);
• ослабленные лица;
• больные с нарушением сознания (когнитивные нарушения, действие обезболивающих веществ, кома и т.д.);
• больные с параличами и/или нарушением поверхностной и глубокой чувствительности.
Локализация: в области крестца, седалищного бугра, большого вертела бедренной кости, пяточной области. У больных, длительно лежащих на спине, пролежни могут возникать в области затылка, а в случаях кифоза грудного отдела позвоночника — над остистыми отростками позвонков.
Клиническая картина. Выделяют 4 стадии пролежня:
• I — эритема кожи, не исчезающая в течение 30 минут после перемены положения тела, эпидермис интактен;
• II — поверхностный дефект кожи (поражение эпидермиса, иногда с захватом дермы); может проявляться в виде пузыря на фоне эритемы;
• III — поражение кожи на всю ее толщину;
• IV — деструкция кожи и глубжележащих расположенных тканей до фасции, мышцы, кости или сустава.
В течении заболевания выделяют этап первичной реакции, некротический и некротически-воспалительный этапы, этап регенерации (образование грануляций, эпителизация).

Лечение:

Целью лечения является восстановление кожных покровов в области пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо оперативным путем (хирургическое удаление некрозов и закрытые пролежневой раны). Вне зависимости от способа лечения очень большое значение имеет правильно организованный уход: тщательное соблюдение асептики (инфицирование раны значительно замедляет заживление пролежня), частая смена положения больного, применение противопролежневых матрасов либо кроватей, предотвращение травматизации грануляционной ткани про-лежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.

При первой и второй стадиях процесса обычно ограничиваются консервативным лечением, при третьей и четвертой стадиях предпочтительней оперативное вмешательство. Следует иметь в виду, что от 70 до 90% пролежней — поверхностные и могут зажить вторичным натяжением.

При пролежнях первой и второй стадии основным и нередко окончательным видом лечения являются перевязки, которые проводятся с целью очищения раны и создания условий для заживления. При наличии гиперемии, пузырей, поверхностных эрозий проводится обработка кожных покровов 5% раствором перманганата калия, что способствует образованию поверхностного струпа. Когда имеется гнойное отделяемое, показаны повязки с физиологическим раствором, водным раствором хлоргексидина или любого другого антисептика, с мазями на водорастворимой основе «Левосин», «Левомеколь», «Диоксиколь»), сухие повязки. На этапе лечения гранулирующих ран следует придерживаться следующего правила: использовать при перевязках лишь те вещества, которые не вызвали бы реакции при введении в конъюнктивальный мешок. Повязки с гипертоническими растворами (натрия хлорида, глюкозы, мочевины) при пролежнях первой и второй стадии не показаны.

На этапе первичной реакции и воспалительном этапе с целью бактерицидного действия применяют ультрафиолетовое облучение области пролежня и окружающей ткани (до 3-5 биодоз, через день). У ослабленных больных начинают с 1/2-1/4 биодозы, через день, постепенно увеличивая интенсивность облучения до 2-3 биодоз. С целью усиления фагоцитоза применяют электрическое поле УВЧ, повышающее активность ретикулоэндотелиальной системы за счет глубокой гипертермии (чередуют с УФО). На этапе регенерации с целью стимулирования репаративных процессов назначают СМВ в слаботепловой дозе по 10-15 минут ежедневно; электрическое поле УВЧ на область пролежня слаботепловой интенсивности, по 15 минут ежедневно или через день; дарсонвализацию зоны вокруг пролежня по 3-5 минут ежедневно; аппликации озокерита или парафина непосредственно на область пролежня. На курс назначают по 10-12 процедур.

Профилактика:

1. Уменьшение степени и длительности сдавления кожных покровов. Для этого каждые 2 часа необходимо менять положение больного в постели, переворачивать его, производя одновременно обтирание кожного.покрова камфорным спиртом. Для уменьшения давления на крестец приподнимать головной конец кровати следует не более чем на 45°. В случае использования кресла-каталки его сиденье должно быть достаточно широким, чтобы возможны были повороты больного. При нахождении больного в постели используют специальные надувные круги, которые подкладывают под крестец пяточные бугры и другие костные выступы таким образом, чтобы избежать соприкосновения этих выступов с опорной поверхностью. В некоторых случаях рекомендует положение на животе. Наиболее эффективно применение специальных противопролежневых матрасов либо кроватей, позволяющих уменьшить давление на мягкие ткани в местах костных выступов.
2. Уменьшение трения кожи об опорную поверхность. Простыни должны быть туго натянуты, без морщин. Необходимо осуществлять уход за кожей промежности (поддерживать в сухом состоянии), своевременно выявлять и лечить царапины и другие повреждения кожного покрова.
3. Полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов и калорий.