ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА

Первичный период сифилиса развивается через 3— 4 нед после инфицирования. По продолжительности это самый короткий период, 16—8 нед заболевания.

Характеризуется доброкачественным течением, так как процесс ограничивается поражением кожи и реже слизистых оболочек при отсутствии практичёски функциональных и органических изменений со стороны внутренних органов, систем, тканей и опорно-двигательного аппарата. Активные проявления мономорфны и многочисленны с преимущественной локализацией в генитальной и перигенитальной областях. Проявляется развитием твердого шанкра, регионарного склераденита, лимфангита и положительными классическими серологическими реакциями. Наконец, это наиболее благоприятный период для лечения заболевания.

Твердый шанкр (ulcus durum). Синонимы: первичная сифилома, первичный склероз, первичный аффект. С момента образования твердого шанкра начинается первичная стадия сифилиса, которая продолжается обычно 6—8 нед. На месте внедрения бледной трепонемы в кожу или слизистую оболочку через 3—4 нед образуется эрозия или поверхностная язва (первый признак сифилиса). Вначале возникает четко ограниченная эритема округлой формы диаметром 0,7—1,5 см, не вызывающая субъективных ощущений и быстро (через 2—3 дня) превращающаяся в плоскую папулу с незначительным шелушением и небольшим уплотнением ее основания. Через несколько дней на поверхности папулы появляется чаще эрозия, реже язва с уплотненным основанием. Эрозивный шанкр формируется у 55-60% больных, язвенный — у 40—45 %. Образовавшийся шанкр в течение 1—2 нед увеличивается в размерах, затем через 4—5 нед даже без лечения эрозия эпителизируется, а язва через 6—8 нед рубцуется.

Эрозивный шанкр имеет округлую или овальную форму размером 0,8—1,6 см. Дно его ярко-красного цвета (цвет свежего мяса) или грязно-серого (цвет испорченного сала), края четко ограниченные, не подрытые, находятся на одном уровне с кожей, без признаков острого воспаления по периферии. Отделяемое с поверхности эрозии серозное, прозрачное, опалесцирующее, в небольшом количестве. Дно эрозии ровное, блестящее. У основания шанкра прощупывается четко ограниченное листовидное (напоминает заложенный в ткани листочек плотной бумаги), или пластинчатое (напоминает по консистенции плоский хрящ), или узловатое (полушаровидный узел, напоминающий по консистенции хрящ) неболезненное уплотнение плотно-эластической консистенции. Для определения уплотнения основание эрозии захватывают двумя пальцами, слегка приподнимают и сдавливают.
После эпителизации шанкра временно остается пигментное пятно, затем бесследно исчезающее. Инфильтрат у основания эрозии сохраняется в течение нескольких недель, а иногда и месяцев с последующим его полным рассасыванием.

Язвенный твердый шанкр — более глубокий дефект кожи (в пределах дермы), который развивается чаще у ослабленных лиц, страдающих хроническими соматическими, инфекционными заболеваниями и алкоголизмом, а также у больных в результате проводимой раздражающей терапии и присоединения вторичной инфекции при эрозивных шанкрах. Язва имеет блюдцеобразную форму с покатыми краями, правильных очертаний, без островоспалительных явлений в окружности. Дно ее чаще грязно-желтого цвета, иногда с мелкими геморрагиями; отделяемое более обильное, чем при эрозивном твердом шанкре. Уплотнение у основания язвы более выраженное, узловатое, безболезненное. Язва заживает округлым рубцом с ровной поверхностью, гипохромным, с узким гиперхромным ободком по периферии.

Шанкр чаще всего бывает величиной от чечевицы до десятикопеечной монеты. Иногда он достигает в поперечнике пятикопеечной монеты (гигантский шанкр) или не превышает величины булавочной (2—3 мм) головки (карликовый шанкр). Шанкры, расположенные в области лобка, нижней части живота, подбородка и на внутренней поверхности бедра, чаще бывают гигантскими, с выраженным уплотнением у основания. Иногда эрозия может увеличиваться по поверхности, дно ее становится темно-красным и зернистым с незначительным пластинчатым уплотнением в основании, напоминая ожог. Эту разновидность первичного склероза называют ожоговым шанкром (ulcus durum combustiforme).

Количество твердых шанкров колеблется от 1 до 50 и более. Множественные шанкры наблюдаются у 50— 61 % больных первичным сифилисом. Они возникают в результате одновременного проникновения возбудителя в кожу и слизистые оболочки в нескольких местах или вследствие последовательных повторных заражений в первые 10—14 дней, пока не успел развиться инфекционный иммунитет.

Первичная сифилома может появиться на коже и слизистых оболочках в любой области, но чаще на половых органах: у мужчин — на половом члене, мошонке, реже на коже лобка, внутренней поверхности бедер; у женщин — на больших и малых половых губах, клиторе, уздечке, шейке матки (11 — 12% случаев) и крайне редко на стенке влагалища. Поэтому по локализации Fournier разделил шанкры на генитальные, экстрагенитальные и перигенитальные.
Экстрагенитальный шанкр наиболее часто локализуется на слизистых оболочках губ, десен, языка, миндалин, мягкого нёба, реже щек и носа, на коже бедер, живота и других частей тела. У одного и того же лица одновременно могут появиться шанкры на половых органах и любом другом участке кожного покрова или слизистых оболочек. Сочетание генитального и экстрагенитального расположения первичных сифилом получило название_биполярного шанкра. Встречается он редко. Отмечаются некоторые особенности в течении сифилитической инфекции при биполярных твердых шанкрах: укорочение инкубационного периода, более ранняя позитивация серологических реакций при первичном сифилисе, укорочение до 15— 20 дней первичного периода сифилиса, последовательное возникновение генитальных и экстрагенитальных шанкров в раннем формировании полиаденита, появление плешивости и т. д.

Клиническое проявление твердого шанкра зависит от локализации процесса и анатомических особенностей участков поражения. На головке полового члена шанкр чаще эрозивный, небольших размеров, правильных очертаний, с незначительным пластинчатым уплотнением; в заголовочной борозде — язвенный, больших размеров, с мощным инфильтратом у основания; в области уздечки полового члена — продольной формы, кровоточит при эрекции, с уплотнением у основания в виде тяжа; по краю крайней плоти — шанкры с линейным расположением, множественные, эрозивные; на внутреннем листке крайней плоти — уплотнение в виде козырька и наличие симптома «тарзального хряща» (когда при наступающем от давления обескровливании шанкр выглядит как тарзальный хрящ верхнего века); на венце головки шанкр по форме напоминает ласточкино гнездо.

Приблизительно у 6,9 % больных шанкр имеет эндо-уретральное расположение в форме воронки. Он значительно уплотнен, болеезнен при пальпации и во время мочеиспускания, со скудным серозно-кровянистым отделяемым. При заживлении может возникнуть рубцовое сужение уретры.

Твердый шанкр в области заднего прохода, располагаясь в складках, имеет вид трещины или ракетообразную форму с незначительным уплотнением в основании. Он часто болезненный при пальпации, нередко кровоточит при дефекации. Первичный склероз, расположенный в глубине анальных складок слизистой, становится видимым при расправлении складок и также имеет ракетообразную, щелевидную форму, а при расположении его в области внутреннего сфинктера — овальную. Преобладают эрозивные (около 79 %), реже язвенные шанкры. При локализации твердого шанкра на слизистой оболочке прямой кишки бледная трепонема обнаруживается лишь после тщательной очистки поверхности шанкра от остатков содержимого кишечника.

У женщин в области больших половых губ в основном наблюдаются эрозивные шанкры, иногда индуративный отек; у входа во влагалище — шанкры в основном небольших размеров. На шейке матки (8—12 % случаев) шанкры чаще всего носят характер эрозий опальных или округлых очертаний, иногда кольцевидной или полулунной формы, интенсивно-красного цвета, с ровным дном, резкими границами, со скудным серозным или серозно-гнойным отделяемым. Располагаются чаще на передней губе, обычно единичные и эрозивные.

В области соска молочной железы преобладают единичные шанкры в виде эрозий с пластинчатым уплотнением у основания, покрытые коркой, полулунной формы, а при расположении в складках кожи и у основания соска имеют вид трещинообразной язвы полулунной формы.
При локализации на красной кайме губ преобладают шанкры в виде эрозии или язвы, покрытой плотно сидящей коркой, очень напоминающие герпетические поражения.

У части больных шанкры гипертрофируются, возникают болезненные трещины. При расположении в углах рта шанкр имеет щелевидную форму с вывернутыми несмыкающимися плотными краями. Шанкры губы сопровождаются выраженным увеличением подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов.

Шанкры на языке по характеру могут быть эрозивными (дно гладкое, блестящее, ярко-красного цвета, с пластинчатым уплотнением) и язвенными (блюдцеобразной формы, со значительным уплотнением). Иногда первичный аффект проявляется в виде линейной трещины или склероза кончика языка.
Шанкры миндалин представляют собой типичную эрозию или язву, располагающуюся на уплотненной миндалине, без признаков воспаления. При этом ощущается БОлезненность или затруднение при глотании. Шанкр десны располагается у шейки зуба и имеет полулунную форму.

Помимо классических у больных сифилисом могут развиваться атипичные шанкры: индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-амигдалит и фунгозный шанкр.

Индуративный отек развивается при локализации твердого шанкра в области препуциального мешка, клитора, больших и малых половых губ. Он может быть сопутствующим симптомом при наличии твердого шанкра или выступать в виде основного симптома первичного периода сифилиса. Клинически проявляется резким отеком пораженных тканей, безболезненным их уплотнением. Вовлеченный в патологический процесс участок увеличивается в размерах в 2—4 раза, приобретает темно-красную окраску, иногда с синюшным оттенком. При надавливании пальцем ямки не возникает, как при обычном отеке.

Индуративный отек чаще всего бывает односторонним. Поражение может держаться несколько недель, спадает медленно даже при проведении специфической терапии. Шанкр-панариций довольно часто бывает у медработников (хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, отоларингологов, паталогоанатомов, акушерок и др.). Локализуется преимущественно на концевых фалангах бол¬шого и указательного пальцев рук. Процесс обычно начинается с образования эрозии или язвы и одновременного развития уплотнения тканей концевой фаланги. Пораженный палец увеличивается в объеме, отекает, приобретает булавовидную форму, багрово-красную окраску с синюшным оттенком.

Инфильтрат глубокий, плотный, захватывает все ткани вплоть до надкостницы. Шанкр представляет собой глубокую, с неровными, изрезанными, иногда подрытыми краями язву, покрытую гнойным зловонным налетом. Склероз не имеет четких границ:уплотнено не только основание эрозии или язвы, но и вся фаланга пальца, как это характерно для дактилита другой этиологии. Язвы в течение нескольких недель или месяцев не заживают и напоминают вульгарный панариций. Осо-бенностями шанкра-панариция являются \’\’болезненность, резкие стреляющие боли в пальце. Он сопровождается увеличением локтевых и подмышечных лимфатических узлов.

При шанкре-амигдалите происходит увеличение миндалины в размере. Она краснеет, припухает, становится плотной. Во время осмотра эрозии или язвы обычно не видно. Отмечаются повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, изменение голоса, боли при глотании. При этом характерно одностороннее увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, они подвижны, безболезненны, плотно-эластической консистенции.
Фунгозный шанкр встречается исключительно редко. Развивается на концевой фаланге пальца. В результате образуются мясистые разрастания, напоминающие цветную капусту.